PSICHIATRIA. La natura delle personalit multiple, di Philipp Herzog, Tim Kaiser, Rafale Huntjens.

GLI AUTORI.
Philipp Herzog  dottore di ricerca in psicologia e psicoterapeuta.
Attualmente lavora presso la Technischen Universitt della
Renania-Palatinato a Kaiserslautern-Landau (RPTU).
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Tim Kaiser  dottore di ricerca in psicologia e collaboratore
scientifico dellUnit di lavoro Methoden und Evalutation/
Qualittssicherung presso la Libera Universit di Berlino.
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Rafale Huntjens insegna psicologia clinica sperimentale allUniversit di Groninga, dove si occupa in particolare di disturbi legati al trauma.

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Alcune persone sembrano portare in s diversi io, che assumono alternativamente il controllo del corpo, hanno unet, un nome e un genere propri. Che cosa c dietro a tutto questo?

Capita che una persona, mentre legge, dimentichi il mondo circostante: il telefono squilla, qualcuno parla e neanche
se ne accorge. Questa breve perdita di contatto  una forma innocua di dissociazione. In psicologia, per dissociazione si intende uninterruzione di processi psichici fondamentali, quali la
percezione, la memoria, la coscienza e lidentit,
che di solito operano insieme in maniera fluida. Il
pi delle volte, ci accade per breve tempo e senza conseguenze; in casi gravi possono per aprirsi gravi vuoti di memoria, fino a ritrovarsi allimprovviso in un luogo estraneo.
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Che cosa sono i disturbi dissociativi?
I disturbi dissociativi compromettono funzioni psichiche fondamentali; si tratta di un gruppo a s di disturbi psichici, riconosciuti a livello internazionale nei sistemi di classificazione delle malattie, come lICD (International Classification of Diseases). Gli esperti parlano di disturbo della normale integrazione, perch sfere della vita non si integrano pi come di consueto, ma sono vissute dal soggetto come uninterruzione involontaria. I disturbi possono manifestarsi in modi diversi: alcune persone si sentono separate dal proprio corpo (depersonalizzazione) oppure sperimentano lambiente circostante come irreale (derealizzazione); altre dichiarano di non ricordare pi allimprovviso alcuni episodi della propria vita (amnesia dissociativa), oppure percepiscono la propria identit come confusa (confusione dellidentit) o addirittura come divisa (frammentazione dellidentit). A seconda della gravit, questi sintomi si possono associare a diagnosi diverse, per esempio al disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione oppure al disturbo dissociativo dellidentit.

Queste diagnosi non vanno per formulate frettolosamente. Alcuni pensano di soffrire di un disturbo dissociativo, pur non soddisfacendo i criteri necessari. Per evitare confusioni, occorrono interviste strutturate, condotte da psicologi o da medici adeguatamente formati ed esperti. Tuttavia i disturbi dissociativi sono rari, ma allo stesso tempo associati a unelevata sofferenza psicologica: le persone che ne sono colpite lottano con problemi sul lavoro e nelle relazioni; spesso a tutto ci si sommano comportamenti autolesionistici, tentativi di suicidio oppure malattie concomitanti, come disturbi da trauma e della personalit. La terapia si protrae per anni e richiede servizi specializzati, che purtroppo sono spesso poco accessibili. E, secondo numerosi studi, molti pazienti devono fare i salti mortali per poter accedere a un trattamento adeguato.

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Il pi controverso.
Il disturbo dissociativo dellidentit (DDI)  il pi grave, oltre che il pi controverso, tra i disturbi dissociativi. Un tempo era detto disturbo delle personalit multiple: le persone che ne soffrono sperimentano infatti stati della personalit mutevoli. Questa condizione genera un particolare effetto, come se persone diverse abitassero in uno stesso corpo. I pazienti raccontano di sentirsi allimprovviso unaltra persona: con un nome diverso, gusti diversi, e talvolta addirittura una voce e un genere diversi. Questa sfera di sintomi  conosciuta come frammentazione dellidentit. Al tempo stesso, sembrano insorgere regolarmente vuoti di memoria, per esempio in relazione a esperienze quotidiane, eventi stressanti o informazioni personali. Spesso una parte interiore, o persona interiore, non si ricorda, per propria ammissione, che cosa ha fatto o vissuto unaltra parte. Questo fenomeno si chiama amnesia tra identit.

Lattuale Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce il DDI come la presenza di due o pi stati distinguibili della personalit o di unesperienza di ossessione e di episodi ripetuti di amnesia. Secondo la Classificazione internazionale delle malattie (ICD-11), si ha un disturbo dellidentit quando sussistono due o pi diversi stati della personalit (identit dissociate) con un proprio schema di esperienza, di percezione, di rappresentazione e di relazione con il s, con il corpo e con lambiente circostante. Questi stati si accompagnano a nette discontinuit nella sensazione del s e delle proprie azioni.

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Quante sono le persone colpite?
Le cifre esatte sulla frequenza del DDI sono difficili da stabilire. Fanno addirittura parte del dibattito relativo al disturbo. I dati oscillano notevolmente, secondo il paese e il tipo di indagine. Stando alle stime, negli Stati Uniti circa l1,5 per cento della popolazione  affetto da un DDI nellarco di un anno. Resta tuttavia controverso se la reale prevalenza sia davvero cos alta. In campioni ricavati negli Stati Uniti, i valori oscillano dal 5 al 29 per cento, sebbene siano state conteggiate talvolta altre forme di disturbi dissociativi. Nei paesi europei, stime analoghe si sono rivelate pi basse: unindagine nei Paesi Bassi indica, per esempio, che il 2 per cento delle pazienti e dei pazienti psichiatrici di quel paese rispondono ai criteri di un DDI.

Qual  la ragione di differenze cos nette? Per un verso, vengono impiegati, a seconda degli studi, strumenti diagnostici diversi, seguiti da interpretazioni a volte pi generose, a volte pi rigorose, dei criteri; per un altro verso, il tasso diagnostico dipende notevolmente dal grado di familiarit degli esperti con i sintomi corrispondenti e da come si parla apertamente di dissociazione nelle rispettive societ. Un ruolo lo svolge anche la scelta dei gruppi indagati: per esempio si rivelano tassi pi elevati in campioni di persone che riferiscono di abusi sessuali nellinfanzia. Certamente il DDI  diagnosticato pi spesso nelle donne. Tuttavia, in sondaggi rappresentativi uomini e donne rivelano sintomi dissociativi con uguale frequenza. E finora  stato poco indagato come si manifesta il DDI in culture diverse.

Del resto, poco sappiamo di come il disturbo si sviluppa nei singoli individui. I primi sintomi sembrano comparire, secondo le relazioni dei pazienti, gi nellinfanzia, perlopi tra i cinque e gli otto anni. Per molti pazienti ricevono la diagnosi corretta molto pi tardi, spesso dopo una lunga odissea nel sistema di assistenza psichiatrico.

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Un sistema di protezione...
Le cause del DDI sono oggetto di controversie. Secondo alcune teorie, i sintomi sono un sistema di protezione adottato dalla psiche, che si attiva solamente nel caso di esperienze traumatiche estreme; altri modelli evidenziano invece linflusso della cultura, dei media e di tecniche terapeutiche suggestive.

Il modello esplicativo pi conosciuto  la teoria del trauma, conosciuta anche come modello post-traumatico. Muove dal presupposto che traumi accaduti nella prima infanzia  gravi maltrattamenti, abusi sessuali o un abbandono estremo  destabilizzino il senso dellio, soprattutto nelle persone comunque inclini a reazioni dissociative. Per sopravvivere, la psiche separa le diverse parti, collegate a ricordi, sentimenti o comportamenti specifici. Le parti potrebbero poi avvicendarsi nella vita quotidiana, con le proprie abitudini e la propria visione delle cose. Alcuni sostenitori della teoria le considerano a tutti gli effetti personalit indipendenti.

I critici della teoria del trauma presumono, invece, che molti sintomi tipici del DDI insorgano senza un trauma comprovato. Avvertono perci di non considerare automaticamente le dichiarazioni degli interessati come prova di precedenti esperienze di abusi. La questione della veridicit di ricordi orribili domina, a sua volta, il dibattito odierno sullesistenza di una violenza rituale: di un presunto abuso sistematico sotto forma di cerimonie di culto attraverso reti criminali segrete, tramite metodi di controllo del pensiero.

A prescindere da ci,  spesso difficile dimostrare caso per caso se le esperienze traumatiche dellinfanzia riferite siano realmente accadute. Non significa, con questo, mettere a cuor leggero in dubbio le esperienze individuali. Sviluppando una teoria scientifica sullinsorgenza del DDI occorre tuttavia non credere acriticamente a tutte le relazioni dei pazienti. Le dichiarazioni degli interessati vanno considerate s seriamente, ma  bene esaminare anche altre possibili cause.

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O una questione di suggestione?
Il modello sociocognitivo spiega il DDI come un fenomeno che pu essere rinforzato con un tentativo personale di spiegazione, modelli mediatici o una suggestione tramite psicoterapia. Lidea portante  che le persone alla ricerca di un senso al proprio dolore, intente a spiegare i propri sentimenti e comportamenti mutevoli, ricorrano allimmagine della personalit divisa perch sono a loro familiari modelli terapeutici connessi a questa immagine, proposti nei film o sui social. Questo modello  criticato dai rappresentanti della teoria del trauma, ma anche da molti pazienti, perch dal loro punto di vista sminuisce la reale portata del DDI. Tuttavia, contrariamente a quanto spesso accade, il modello sociocognitivo non afferma che la malattia sia solo immaginaria o addirittura inscenata; anche qui la sofferenza  riconosciuta come reale.

Un terzo approccio, lo schema-modo-modello, rappresenta la psiche come un mosaico di diversi cosiddetti modi, da cui pu scaturire un disturbo della personalit. Ci si riferisce a stati o a ruoli interni, attivabili nei singoli individui in base alla situazione: per esempio, il modo del bambino violato, che si sente indifeso; del critico interiore, che svaluta sempre tutto; oppure delladulto evitante, che sta nelle retrovie. Ogni modo  associato a particolari schemi di pensiero, di sentimento e a determinati comportamenti, e rispecchia perlopi reazioni apprese precocemente durante esperienze difficili vissute nellinfanzia.

Ma anche la predisposizione ereditaria e il temperamento personale svolgono un ruolo. Secondo questa teoria, le persone con un DDI passano con particolare rapidit da un modo a un altro, talvolta con tale forza che loro stesse non si riconoscono. Tuttavia, a differenza dei sostenitori della teoria del trauma, chi aderisce a questo modello non ritiene che le parti interne siano completamente separate, prive di accesso a una memoria comune. Secondo lo schema-modo-modello, i malati sono invece (inconsciamente) convinti che sia meglio non rievocare particolari ricordi, specialmente esperienze dolorose; e che ci sia in linea di massima possibile. Il modello evidenzia elementi comuni tra il DDI e altri disturbi, nei quali le persone passano con pi facilit da uno stato psicologico a un altro, per esempio al disturbo borderline di personalit o al disturbo da stress post-traumatico).

In ultimo, esiste il modello trans-teorico, una teoria che unifica molti di questi approcci e secondo la quale i disturbi dissociativi insorgono per la combinazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Il modello concepisce i disturbi dissociativi non gi come la conseguenza di un singolo fattore scatenante, bens di uninterazione complessa. Si presume che importanti processi psichici risultino fuori fase. E quindi sarebbe possibile che un sonno alterato, emozioni eccessive oppure una difficolt a integrare le esperienze nella propria biografia provochino un senso del s instabile. A differenza dei modelli precedenti, che evidenziano cause definite, questa impostazione concepisce i disturbi dissociativi come fenomeni inclusi in uno spettro, con transizioni fluide verso altre malattie psichiche.

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Una combinazione di fattori.
 difficile dimostrare scientificamente se un trauma  sempre la causa di un DDI. Spesso questo disturbo  interpretato come la conseguenza di gravi traumi infantili. E in effetti molti pazienti riferiscono di abusi sessuali, di violenze fisiche oppure di abbandono nei primi anni. Eppure, non tutti i malati descrivono queste esperienze; e viceversa, molte persone traumatizzate non sviluppano un DDI.  pi probabile lesistenza di una vasta gamma di fattori di rischio che operano insieme. Non si tratta solo di esperienze che, secondo la definizione psichiatrica, provocano un trauma  quali violenze sessuali oppure situazioni di abbandono  ma anche di relazioni familiari instabili, di freddezza emotiva oppure di comportamenti contraddittori e disorientanti delle persone di riferimento; o ancora dellesperienza di sintomi dissociativi tra i membri della famiglia.

Sembrano in gioco anche fattori genetici: confronti tra gemelli identici e gemelli diversi suggeriscono che la tendenza a sintomi dissociativi sia in parte ereditaria. Anche il cervello dei pazienti rivela alcune anomalie. Recenti studi hanno riscontrato nelle persone con sintomi dissociativi particolari schemi di attivit neuronale; ma non in aree cerebrali distinte, bens in reti complesse. Le ricerche sono ancora agli esordi, e quindi al momento non  possibile ricavare una chiara relazione tra causa ed effetti.

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Chi sono le persone interiori.
Alcuni definiscono persone interiori le proprie identit mutevoli; altri parlano di identit alternative. Tra queste identit, per esempio, una beve il caff nero, unaltra aggiunge latte e zucchero; una ama la musica rock, laltra ascolta solo classica. Hanno nomi ed et diversi. E i pazienti hanno come la sensazione che dentro di loro vivano persone diverse. Dal punto di vista scientifico, non si tratta tuttavia di personalit distinte, ma di stati psicologici: per esempio, manifestazioni di particolari sentimenti o di parti di s.

Uno dei modelli pi influenti sulla natura di queste persone interiori  al contempo privo di conferme empiriche: secondo il modello della dissociazione strutturale (un sottotipo della teoria del trauma) la personalit si suddivide, a causa di traumi infantili precoci e gravi, in parti competenti nella vita quotidiana (ossia, una parte della personalit apparentemente normale) e in parti associate a traumi (ossia, una parte emotiva della personalit). Secondo il modello controverso, queste parti della personalit sono strutturalmente separate tra loro; sono cio organizzate in modo diverso e senza collegamenti reciproci. Questa idea ormai superata delle personalit separate ha comunque influenzato molte strategie terapeutiche. Nelle sedute, alcuni psicoterapeuti si spingono addirittura a rivolgersi a ciascuna persona interiore come a una persona a s. E questo nella speranza di costruire la fiducia riconoscendo lesistenza di una scissione. Tuttavia questa cosiddetta reificazione, ossia il trattamento delle parti come persone realmente esistenti, pu rafforzare la confusione dellidentit e condurre alla formazione di nuove parti.

I modelli moderni suggeriscono invece di spiegare lidea di diverse persone interiori come un meccanismo protettivo che si  formato in condizioni difficili, allo scopo di rimpiazzare questi meccanismi sfavorevoli nel corso del trattamento con strategie di coping pi sane. E tutto questo senza rivolgersi alle singole parti come a personalit divise, provando cos ad alimentare la strategia di protezione.

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Vuoti di memoria.
Circola ancora lidea che alcune persone interiori portino in s ricordi stressanti  per esempio, esperienze traumatiche  e che altre ne siano invece alloscuro. Le ricerche sullamnesia tra identit rivelano una situazione variegata. Studi svolti tempo addietro confermano che i pazienti hanno soggettivamente vuoti di memoria. Se ci fosse vero anche oggettivamente, era stato verificato raramente in studi precedenti. Tuttavia, in studi pi recenti con controlli accurati  risultato che tutte le informazioni, anche quelle su terribili esperienze autobiografiche, sono in linea di principio accessibili, persino quando i pazienti hanno una percezione diversa. Cos, il team di Rafale Huntjens, dellUniversit di Groninga, nei Paesi Bassi, ha verificato se le persone affette da DDI non abbiano effettivamente accesso a contenuti vissuti da unaltra parte della personalit.  stata eseguita, a questo proposito, una valutazione sintetica degli studi, nei quali sono state lette ai pazienti in diversi stati didentit brevi storie che avrebbero dovuto memorizzare. Pi tardi, quando erano passati a unaltra persona interiore,  stato verificato nei singoli studi se ricordassero ancora i dettagli della storia.

In effetti, spesso i pazienti dichiaravano di non avere alcun ricordo riguardo a ci che aveva sentito laltra parte. Tuttavia in test oggettivi  per esempio, nel riconoscimento di singole frasi delle storie  se la cavavano decisamente meglio di quanto atteso. I pazienti riconoscevano il contenuto con una frequenza significativamente maggiore rispetto ai partecipanti del gruppo di controllo, ai quali queste informazioni erano effettivamente sconosciute. Ci  a favore dellipotesi che i ricordi siano in linea di principio accessibili, anche se le persone interessate non ne sono consapevoli. I ricercatori traggono perci la conclusione che i vuoti di memoria spesso riferiti nel DDI rappresentino unesperienza soggettiva, pi che un reale disturbo della memoria.

Esperti autorevoli ritengono che, in questo caso, non vi sia una reale amnesia, ma una sorta di eliminazione interiore: particolari tracce di memoria non sono richiamate (oppure sono richiamate, ma non riconosciute), perch sembrano troppo dolorose. A monte vi sono spesso convinzioni di ordine superiore, del tipo  meglio dimenticare le esperienze dolorose o se ricordassi tutte le cose terribili del mio passato, impazzirei. Questi (inconsapevoli) modi di pensare potrebbero far s che le persone con un DDI non richiamino i ricordi, malgrado la loro memoria sostanzialmente funzioni. Gli esperti parlano di evitamento dellinter-identit.


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Strategie terapeutiche.
Al momento manca una raccomandazione terapeutica univoca. Molti terapeuti si orientano su un modello classico a tre fasi: in primo luogo, riguarda la sicurezza e la stabilizzazione; poi lelaborazione delle esperienze traumatiche; infine lintegrazione e la gestione della vita quotidiana. Tuttavia questa forma di psicoterapia con basi psicodinamiche spesso si protrae a lungo  pu durare anni  e poggia perlopi su concetti scientificamente obsoleti, come il modello della dissociazione strutturale, che deriva da una separazione netta delle diverse personalit. Prove empiriche dellefficacia di questa forma di trattamento sono per ora non persuasive.

Alcuni studi indicano un miglioramento della capacit funzionale nella vita quotidiana, ma un alleviamento lieve, per non dire nullo, dei sintomi dissociativi. Secondo questo approccio, si tratta verosimilmente di una forma di controllo nella vita quotidiana, pi che di una terapia efficace; un controllo nel caso di rischi come quelli che una pi forte frammentazione dellidentit vissuta pu procurare.

Per questa ragione negli anni scorsi sono state sviluppate nuove strategie, molte derivanti dalla terapia cognitivo-comportamentale. Qui, in primo piano non vi sono le persone interiori, ma schemi di pensiero e strategie di evitamento, sospettate di aggravare i sintomi. Lobiettivo  modificare schemi mentali e comportamentali negativi e rinforzare la fiducia nella propria esperienza. Questi nuovi metodi condividono, in sostanza, una linea: non vi sono ragioni dimostrabili che il DDI sia da trattare diversamente da altre malattie, per esempio i disturbi della personalit o i disturbi post-traumatici da stress. Per esempio, brevi trattamenti correlati al trauma mirano a elaborare i ricordi stressanti, anche se allinizio riesce difficile. Le reazioni dissociative non sono considerate segni di una scissione insormontabile, ma forme di evitamento interiore: possono cambiare, in caso di successo, le convinzioni sfavorevoli riguardo alla dissociazione e mettere in dubbio la memoria. I primi studi sullargomento sono moderatamente ottimisti, pur non essendo chiara laffidabilit di questo approccio riguardo alla sua ampiezza.

Nel DDI  impiegata anche la cosiddetta terapia dello schema. Sviluppata in origine per le persone con un disturbo borderline della personalit, questa terapia tratta le persone interiori come schemi reattivi ricorrenti e al momento rigidi nel pensiero, nel sentimento e nel comportamento (modi), che  possibile unificare sempre meglio nel corso della terapia. I pazienti imparano a riconoscere i propri stati interiori, a dare un nome a s stessi e a sviluppare strategie di coping pi sane. Anche qui uno studio dei casi offre i primi indizi di un effetto positivo nel DDI.

Il protocollo unificato , in definitiva, una strategia trans-diagnostica volta a migliorare la regolazione delle emozioni, indipendentemente dalla diagnosi concreta. Il trattamento combina tecniche consolidate, come la consapevolezza, la riorganizzazione e lesposizione cognitive, per migliorare la gestione di sentimenti spiacevoli, vissuti con molta frequenza e intensit, quali la paura e la tristezza. Le prime esperienze di applicazione al DDI suggeriscono che il trattamento pu alleviare non solo i sintomi dissociativi, ma anche sintomi associati di frequente, quali paure, depressioni e disturbi del sonno.

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Una nuova consapevolezza.
Una cosa  chiara: restano ancora molte ricerche da fare. Ma la direzione  cambiata: ha preso le distanze dagli ormai annosi dialoghi tra identit verso terapie orientate ai processi mentali, emotivi e comportamentali, che considerano seriamente la suddetta scissione interiore, senza per considerarla immutabile. Ma non bastano nuovi studi. Chiarimento, scambio e rimozione dei tab: cos i pazienti trovano pi rapidamente un sostegno, e gli specialisti possono accedere a una conoscenza garantita. Una terapia efficace non inizia solo in ambulatorio, ma con la consapevolezza che questo disturbo  reale, e il miglioramento possibile