IL DIABETE   
di Giancarlo De Mattia
ENCICLOPEDIA TASCABILE "IL SAPERE" EDITA DALLA NEWTON COMPTON
VERSIONE ELETTRONICA - PER I NON VEDENTI - CURATA DA EZIO GALIANO
REVISIONE DI AMEDEO MARCHINI
INDICE
Premessa
Cenni storici
Tipi di diabete
- Diabete tipo I o insulino-dipendente
- Diabete tipo II o non insulino-dipendente
Epidemiologia del diabete
- Diabete non insulino-dipendente
- Diabete insulino-dipendente
Meccanismo d'azione dell'insulina
- Insulina e metabolismo delle proteine
- Insulina e metabolismo dei grassi
- Insulina e metabolismo dei glucidi
Sintomi
Esami diagnostici da effettuare
- C-peptide
- Anticorpi anti-insula pancreatica (ICA, Islet Cell Antibodies)
- Anticorpi anti-insulina (IAA, Insulin Auto Antibodies)
- Emoglobina glicosilata
Le complicanze acute
- Complicanze ipoglicemiche
- Complicanze iperglicemiche
Le complicanze croniche
- Macroangiopatia
- Microangiopatia
- Impotenza sessuale nel paziente diabetico
- DCCT (Diabetes Control and Complication Trial. Studio sul
controllo metabolico e le complicanze nel diabete)
Terapia del diabete mellito
- Dieta
- Esercizio fisico
- Ipoglicemizzanti orali
- Terapia insulinica
- Autocontrollo domiciliare della glicemia
- Educazione del paziente diabetico
Nuove frontiere nella terapia del diabete mellito
- Diabete insulino-dipendente
- Diabete non insulino-dipendente
Appendice
- Suggerimenti utili per diabetici di tipo I
- Suggerimenti utili per diabetici di tipo II
- Consigli pratici per effettuare in modo corretto la dieta
Bibliografia essenziale

Premessa.
La stesura di un'opera richiede a seconda dell'importanza del-
l'argomento uno spazio editoriale adeguato. Risulta pertanto dif-
ficile poter limitare una patologia quale il diabete in un volume
di ridotte dimensioni; tenter di coinvolgere il lettore non trattan-
do i risultati scientifici, frutto degli innumerevoli studi svolti nel-
l'ultimo decennio, ma fornendo soprattutto degli spunti pratici.
A chi  indirizzato questo volume?
In primo luogo ai diabetici per spiegare loro in cosa consiste la
malattia da cui sono affetti, quale  il suo decorso naturale, cosa
si deve e si pu fare per arrestare l'insorgenza e l'evoluzione del-
le complicanze ad essa legate; secondariamente ai loro familiari
per aiutarli a comprendere che il diabete  una malattia cronica
che necessita di collaborazione, di supporto psicologico e di aiu-
to pratico nella vita quotidiana cercando di ottenere la massima
collaborazione con il medico curante. Ci  indispensabile per
poter condurre una vita normale in un ambiente sociale in cui 
sempre molto importante il benessere sia fisico che psichico.
Il piano dell'opera sar diviso in quattro parti: la prima parte
tratter di cosa si intende per diabete mellito, la seconda parte ri-
guarder le complicanze acute e croniche della malattia, la terza
parte affronter il problema terapeutico e la quarta parte infine
guarder al futuro e a quelle che sono le prospettive realmente at-
tuabili nei prossimi anni.
Ringrazio la dottoressa Oriana Laurenti per il valido apporto
prestato nella stesura dell'opera.

CENNI STORICI
I primi a scoprire il diabete furono gli egizi, veri e propri mae-
stri della medicina. La testimonianza giunge grazie ad importanti
ritrovamenti archeologici come quelli effettuati a Luxor dall'e-
gittologo Georg Ebers. Si deve infatti all'ingegno di questo stu-
dioso tedesco se nel 1872 fu portato alla luce un papiro risalente
al 1550 a.C. nel quale si fa riferimento ad una terapia che riusciva
a ridurre la eccessiva eliminazione di urine (poliuria).
Ma le arti mediche erano ben conosciute anche tra le antiche
popolazioni indiane e cinesi. In particolare in un testo scritto in
versi cingalesi, risalente al periodo tra il V e il III secolo avanti
Cristo, appare la parola madu mh che letteralmente viene
tradotta urina di miele. Dunque gli antichi indiani ben cono-
scevano quello che in seguito verr chiamato diabete mellito. Se-
condo le loro osservazioni la malattia colpiva soprattutto i ricchi
ed era causata dall'eccessivo consumo di alimenti come il riso, la
farina e lo zucchero. Le conseguenze del diabete mellito si mani-
festavano sul malato con un eccessivo dimagrimento e con fre-
quenti emissioni di urine. Dai testi ritrovati si deduce che i medi-
ci indiani puntavano l'attenzione sul particolare sapore dolce
delle urine e sulla loro consistenza appiccicosa. Ma non solo.
Riuscirono in seguito anche a evidenziare altri sintomi come la
stanchezza, la debolezza muscolare, l'odore sgradevole dell'alito
(come acetone), la sonnolenza, le difficolt respiratorie e i distur-
bi digestivi. Ma soprattutto evidenziarono altri importanti fattori
come quello dell'ereditariet della malattia.
Bisogna fare un salto nella storia e giungere in epoca greco-romana, 
al tempo di Areteo di Cappadocia, per arrivare all'uso della
parola diabete - dal greco diabtes, termine che deriva da dia-
bainein (tradotto letteralmente significa passare attraverso). La
fantasiosa e suggestiva tesi di Areteo si basava sul fatto di consi-
derare i1 diabete come il risultato di una intossicazione dei reni e
della vescica dovuta ad una sostanza velenosa molto simile a
quella del serpente Dipsas, la cui puntura produceva una sete ine-
sauribile e la ritenzione di urina con la conseguente rottura del-
l'addome. Per calmare la sete dei diabetici Areteo raccomandava
una dieta mediterranea a base di frutta e vino dolce.
Bisogner attendere molti lustri prima che un medico inglese
Thomas Willis (1621-1675) faccia luce, in maniera sistematica,
sulla malattia.
Alla fine del XVIII secolo un altro medico inglese, Thomas Cawley, 
forn un ulteriore tassello scoprendo la relazione esistente
tra il diabete e il pancreas, anche se rest nella convinzione che il
diabete mellito fosse dovuto ad una alterazione renale.
Sulla stessa onda interpretativa si colloc, circa un secolo
dopo, il francese Etienne Lanceraux, il quale avanz l'ipotesi che
alla base del diabete vi fossero delle lesioni pancreatiche. Il me-
dico d'oltr'alpe individu altres due tipologie di diabete mellito:
un tipo grasso e un tipo magro, cos come racconta nell'Histoire
illustre du diabete de l'antiquit  nos jours (J. J. Peumery). Nel
primo caso, prevalentemente benigno, il malato aveva la possibi-
lit di vivere a lungo a condizione per di rispettare una profilas-
si igienica e una dieta severa. Il secondo era invece, secondo la
sua tesi, votato alla morte anche se il malato rispettava scrupo-
losamente tutte le cure mediche. Il diabete grasso era per Lance-
raux fondamentalmente una malattia della nutrizione, mentre
quello magro era dovuto agli organi preposti alla digestione.
Uno studio condotto su alcuni cani permise nel 1889 a due ri-
cercatori tedeschi, Oscar Minkowski e Joseph von Mering di ot-
tenere il diabete asportandone il pancreas. Quattro anni pi tardi
Languesse individu la capacit delle isole di Langerhans del pan-
creas di secernere una sostanza la cui deficienza provoca il dia-
bete. Fu la scoperta del secolo.
Nel 1921 Frederick Banting insieme ad alcuni collaboratori
riusc ad isolare questa sostanza che chiam insulina. Questa
scoperta rivoluzion completamente la prognosi del diabete che
fino ad allora era considerato una malattia spesso mortale, apren-
do cos la strada all'utilizzo terapeutico di questo ormone. Tale
operato valse a Banting nel 1923 il premio Nobel.
Un ulteriore passo avanti nella terapia del diabete fu fatto nel
1942 da Marcel Janbon e da Auguste Loubatires che, studiando
le propriet di alcuni sulfamidici, ne scoprirono la capacit di ri-
durre i livelli di glucosio e sperimentarono nei pazienti l'efficacia 
di tali farmaci.
Con queste premesse storiche abbiamo voluto dimostrare che
non esistevano nell'antichit misteri per quanto riguarda la sinto-
matologia di esordio della malattia diabetica e le sue manifesta-
zioni cliniche. Molti altri studi sono stati necessari per per com-
prendere come avvenga la compromissione della beta cellula
ovvero di quella cellula del pancreas deputata alla sintesi e alla
liberazione dell'insulina.  inoltre opportuno precisare che la mag-
gior parte dei pazienti diabetici pu avere in circolo una quantit
normale o aumentata di insulina. Per tale motivo si differenziano
due tipi fondamentali di diabete: il diabete insulino-dipendente
(tipo I) ed il diabete non insulino-dipendente (tipo II).

TIPI DI DIABETE
DIABETE TIPO I O INSULINO-DIPENDENTE.
Questo tipo di diabete  meno frequente ed  presente in circa
il 10 per cento dei malati; esso interessa soprattutto bambini, adolescenti
e adulti giovani. Si manifesta improvvisamente con tutti i sinto-
mi della malattia. Si dice insulino-dipendente in quanto la produ-
zione di insulina  gravemente ridotta o assente in seguito ad una
progressiva distruzione delle beta cellule del pancreas. Pertanto i
pazienti per vivere hanno necessit assoluta di introdurre gior-
nalmente l'insulina di cui hanno bisogno. Le beta cellule sono dei
costituenti fondamentali delle isole di Langerhans del pancreas;
in tali isole viene prodotto oltre all'insulina un altro ormone, il
glucagone, sintetizzato per dalle cellule alfa. Mentre l'insulina
provoca la riduzione della glicemia (azione ipoglicemizzante), il
glucagone ha un effetto opposto (azione iperglicemizzante). Sono
trascorsi circa 20 anni da quando Bottazzo dimostr che questa
malattia era scatenata da alterazioni del sistema immunitario. 
(Bottazzo G.F. e coll., Lancet, 2, pp. 1279-1283, 1974.)
Questo sistema  responsabile nell'organismo della produzione di an-
ticorpi atti a difendere l'organismo stesso da attacchi provenienti
da agenti esterni. La produzione di anticorpi, in questo caso,  ri-
volta in modo erroneo verso cellule del proprio organismo e ci
comporta l'insorgenza di un processo distruttivo a carico dell'or-
gano bersaglio, in questo caso il pancreas. Questo processo viene
detto processo autoimmune.
Gli anticorpi che sono stati recentemente individuati sono i se-
guenti: anticorpi anti-insula pancreatica (ICA, Islet Cell Antibo-
dies), anticorpi anti-superficie beta cellulare (ICSA, Islet Cell
Surface Antibodies), anticorpi anti-insulina (IAA, Insulin Auto An-
tibodies). Nel diabete insulino-dipendente accade in sintesi que-
sto fenomeno: un fattore esterno (virus, sostanze tossiche ecc.) si
rende responsabile della attivazione del sistema immunitario nei
confronti della beta cellula pancreatica che non viene pi ricono-
sciuta come propria e quindi sar distrutta progressivamente; al-
lorch la distruzione della massa beta cellulare raggiunge il 90 per cento
ha inizio la malattia clinica. Se volessi tentare di fare una storia
naturale di questa forma di diabete inizierei col dire che esistono
sei fasi: su una base genetica (I fase) si innesca un fattore scate-
nante (virus, sostanze tossiche ecc.): da qui la II fase che induce
una risposta degli anticorpi contro la beta cellula (III fase) che non
si evidenzia ancora clinicamente (IV fase); nella V fase compare
invece la malattia vera e propria con le sue manifestazioni pi ti-
piche. In questa fase c' una residua funzionalit beta cellulare e
si pu assistere ad un recupero momentaneo della secrezione in-
sulinica tanto che il soggetto pu non aver bisogno di iniettarsi
insulina esogena: questo periodo viene chiamato luna di miele.
Nella VI ed ultima fase la beta cellula cessa di avere ogni capacit
secretoria.

DIABETE TIPO II O NON INSULINO-DIPENDENTE.
 la forma di diabete pi frequente e coinvolge circa il 90 per cento
dei diabetici; interessa una fascia di et tra i 40 e 65 anni e di so-
lito viene diagnosticato tardivamente quando gi sono presenti i
sintomi delle complicanze croniche. L'alterazione responsabile
di questa forma di malattia  un deficit di secrezione dell'insulina
o, pi frequentemente, di una sua scarsa azione. Per meglio com-
prendere come insorga il diabete di tipo II vale la pena accennare
brevemente al ruolo svolto da una parte dall'organo preposto alla
secrezione insulinica cio il pancreas, dall'altra agli organi ber-
saglio dell'azione dell'ormone cio il fegato e i muscoli. Il pan-
creas, come gi accennato, si rende responsabile dell'insorgenza
della malattia in quanto pu andare incontro ad un deficit di pro-
duzione dell'ormone, anche se spesso si tratta di un deficit tardi-
vo, e a volte momentaneo. Dei due principali organi bersaglio, il
fegato produce glucosio in condizione di digiuno o di emergenza
(stress, attivit fisica) e tale produzione viene controllata dall'in-
sulina; nei pazienti diabetici di tipo non insulino-dipendente la
produzione epatica di glucosio aumenta perch il fegato non sen-
te pi l'effetto inibitorio dell'insulina. I muscoli invece rappre-
sentano l'altro apparato sensibile all'azione dell'insulina: essi sono
infatti responsabili dell'utilizzazione del glucosio a livello delle
cellule muscolari. Una ridotta azione dell'insulina comporta una
mancata utilizzazione del glucosio che, rimanendo circolante, si
eleva e genera l'iperglicemia. Risulta pertanto chiaro da questa
esemplificazione che anche se la quantit di insulina prodotta 
normale o aumentata, la sua mancata utilizzazione a livello peri-
ferico provoca i medesimi effetti negativi: l'elevazione del glu-
cosio nel sangue. Una volta chiarite quali sono le forme pi fre-
quenti di diabete cercheremo di comprendere quanti siano i pazienti
che sono affetti dalla malattia.

EPIDEMIOLOGIA DEL DIABETE
L'epidemiologia  la scienza che studia la presenza di una ma-
lattia nella popolazione con le sue cause determinanti, ambientali
o costituzionali allo scopo di identificare i fattori coinvolti nello
sviluppo della malattia.
Nel mondo occidentale la prevalenza del diabete (cio il nu-
mero dei casi di diabete esistente in un determinato momento
nella popolazione) supera il 3 per cento della popolazione generale e va
progressivamente aumentando. Essa  in funzione dell'et an-
dando da valori intorno allo 0,02 per cento nei giovani sotto i 13 anni a
valori superiori al 10 per cento sopra i 70 anni. L'aumento della durata di
vita del diabetico, che supera oggi i 30 anni dall'epoca di insor-
genza, pu favorire la maggior concentrazione di diabetici nell'et 
avanzata. Dai numerosi studi epidemiologici sono emersi dati
interessanti, in quanto si  notato che le diversit esistenti a cari-
co di prevalenza di entrambe le forme di diabete risentono di dif-
ferenze razziali e geografiche.  utile a questo punto fare una de-
scrizione separata delle due forme principali di diabete.

DIABETE NON INSULINO-DIPENDENTE.
EPIDEMIOLOGIA
Questa forma  presente nel 90 per cento della popolazione diabetica
generale. Esso ha presentato nel dopoguerra un importante incre-
mento soprattutto nei paesi industrializzati e per tale motivo vie-
ne considerato una malattia del benessere, in quantO l'iperali-
mentazione e la sedentariet concorrono in modo decisivo alla
sua comparsa. La frequenza in Italia di questo tipo di diabete  di
circa il 5 per cento della popolazione generale 
(Harris M.I., Hadden W.C., Knowler W.C. et al., Diabetes, 36, p. 523, 1987)
con picchi di insorgenza tra i 40 e 50 anni. In alcune popolazioni 
dell'America e delle isole del Pacifico ha assunto un carattere 
estremarnente diffuso. Anche se oggi esistono razze in cui  quasi 
inesistente tale tipo di diabete, si  notato che le modificazioni 
dello stile di vita di questi soggetti hanno indotto un progressivo 
aumento della malattia.
Ci sembra dimostrare che i fattori ambientali sono in grado di
smascherare una predisposizione genetica allo stato latente. I pi
bassi valori di prevalenza della malattia (intorno all' 1-2 per cento) sono
stati riscontrati in Giappone, nelle popolazioni cinesi ed in quelle
eschimesi; i pi alti invece, (intorno al 35 per cento), in alcune 
popolazioni di indiani dell'Arizona e nella Micronesia (34 per cento). 
Nei Paesi europei e negli Stati Uniti la prevalenza  di circa il 3 per 
cento. Il sesso maschile sembra il pi colpito nell'et compresa tra 
i 45 e i 50 anni mentre dopo i 55 anni  pi colpito il sesso femminile. 
Quanto alla familiarit il 40 per cento dei diabetici di tipo II presenta 
parenti di primo grado (genitori, fratelli o figli) affetti dallo stesso 
tipo di malattia. Un fattore di rischio determinante nell'insorgenza di 
questo tipo di diabete  costituito dall'obesit soprattutto se di grado 
notevole. Importante  anche l'attivit fisica in quanto si  visto che 
le persone sedentarie sono pi esposte all'insorgenza della malattia 
rispetto a soggetti che svolgono una buona attivit fisica. Dai dati 
sopra esposti emerge che il diabete di tipo II  il risultato 
dell'interazione tra fattori genetici che prenderemo in considerazione 
subito ed ambientali che considereremo poi. Questi fattori insieme 
condizionano la diversa incidenza in varie aree geografiche e tra 
vari differenti gruppi etnici.

FATTORI GENETICI.
Una delle domande pi frequnti che il paziente pone al medico,
riguarda la possibilit di trasmettere la malattia ai propri figli o di
averla ereditata dai propri genitori. Purtroppo la risposta non  sem-
plice in quanto dati certi documentano che esiste il 100 per cento di proba-
bilit solo in fratelli gemelli, variando per gli altri casi in modo pi
incostante. A favore dell'ipotesi genetica stanno gli studi su gemelli
di et adulta che sono cresciuti in ambienti diversi: in tal caso il fat-
tore ambientale non sembra giocare un ruolo determinante poich il
fattore genetico  da solo responsabile dell'insorgenza della malat-
tia.  chiaro quindi che la genetica svolge un ruolo importaute nello
sviluppo di questo tipo di diabete e che molti dati sono a favore della
trasmissione ereditaria. Infatti in popolazioni etnicamente ristrette o
segregate, come in alcune isole o in riserve indiane, dove spesso si
celebrano matrimoni tra consanguinei, la percentuale di sviluppo
del diabete  estremamente elevata. Nei soggetti che ereditano i
geni favorenti l'insorgenza del diabete da entrambi i genitori
(omozigoti) la malattia insorge in et giovane. Mentre i soggetti
eterozigoti (cio soggetti che li ereditano da un solo genitore)
possono sviluppare la malattia in et pi avanzata o restare con
una forma di ridotta tolleranza ai carboidrati (vedi diagnosi).

FATTORI AMBIENTALI.
Il ruolo svolto dal fattore ambientale nel manifestarsi della ma-
lattia  dimostrato dal rapido aumento della frequenza della ma-
lattia stessa in alcune popolazioni dopo migrazioni o cambiamenti
delle loro abitudini di vita. I fattori ambientali pi importanti sono:
l'obesit, l'attivit fisica, la qualit della dieta e lo stress psico-so-
ciale. Numerose sono oggi le dimostrazioni che l'insorgenza del
diabete avviene pi frequentemente nei soggetti obesi ed  ben
documentato che all'incremento del peso corrisponde un propor-
zionale aumento della malattia. Sebbene l'attivit fisica non pos-
sa non essere correlata alle abitudini alimentari e al peso corpo-
reo, numerosi dati depongono per un ruolo protettivo svolto dal-
l'esercizio fisico rispetto all'insorgenza del diabete tipo II. I sog-
getti che lavorano in campagna infatti sono pi esposti al diabete
quando si trasferiscono in citt, dove svolgono una attivit pi se-
dentaria e tendono anche ad aumentare di peso. La dieta  impor-
tante sia come quantit di calorie sia come qualit degli alimenti
ingeriti: oggi infatti il tipo di vita condotta porta sempre pi spes-
so all'ingestione di pasti in breve tempo e questo ha reso indi-
spensabile l'introduzione nel mercato di cibi con alto contenuto
calorico, facilmente digeribili, e a basso contenuto di fibre. La scar-
sit di queste ultime ha un ruolo importante poich, come si ve-
dr in seguito la loro presenza durante i pasti  indispensabile per
ridurre la quantit e rallentare la velocit dell'assorbimento degli
zuccheri. Infine va esaminata l'importanza della relazione esi-
stente tra sistema nervoso centrale e funzione delle beta cellule
pancreatiche.  interessante osservare che alcune sostanze chiama-
te neurotrasmettitori hanno la funzione di trasmettere dei segnali
nervosi a ghiandole endocrine, modificandone la secrezione. Lo
stress, attivando tali neurotrasmettitori, pu essere responsabile
dello sviluppo della malattia. A favore di questa ipotesi recente-
mente sono stati effettuati in America studi su veterani della guer-
ra del Vietnam. Da questo studio si  potuto dimostrare che lo stress
subito da questi militari durante la guerra aveva prodotto un no-
tevole incremento dell'insorgenza della malattia.

DIABETE INSULINO-DIPENDENTE.
EPIDEMIOLOGIA
La frequenza del diabete di tipo I  molto inferiore a quella del
diabete di tipo II costituendo solo il 10 per cento di tutti i diabetici, 
essendo come gi detto il 90 per cento di essi affetti da diabete di 
tipo II. 
La frequenza del diabete insulino-dipendente  pi elevata nei Paesi
del Nord Europa mentre  pi bassa nella popolazione orientale,
negli indiani d'America e nelle popolazioni che vivono nei tropi-
ci. La prevalenza nella popolazione generale per 1000 abitanti
varia da 0,07 a 3,5. In Italia esistono pochi dati che danno una
prevalenza della malattia oscillante tra 0,8 e 1,2/1000 abitanti.
Un'osservazione effettuata in base alle differenze geografiche ha
evidenziato una incidenza maggiore man mano che ci si allonta-
na dall'equatore. In Finlandia, Svezia e Norvegia l'incidenza 
intorno al 20-30 per cento su 100.000 abitanti e ci concorda con il dato
della temperatura media annuale dell'ambiente in quanto nei
paesi pi freddi vi  maggiore rischio. Per quanto riguarda l'et
di manifestazione esistono due picchi: uno tra i 5 e gli 8 anni e un
altro tra gli 11 e i 13 anni. Ci potrebbe essere dovuto ad una par-
ticolare facilit di rapporto con fattori ambientali o modificazioni
ormonali e immunologiche. Sopra i 20 anni la minor incidenza
pu essere giustificata da una ridotta esposizione a fattori preci-
pitanti, malattie infettive, o alla presenza di fattori protettivi, an-
cora sconosciuti. L'incidenza del diabete insulino-dipendente
sembra variare nel corso dei mesi dell'anno, raggiungendo il pic-
co massimo durante l'inverno e il minimo nell'estate. Tale osser-
vazione  a favore dell'ipotesi infettiva post-virale del diabete in-
sulino-dipendente, almeno come momento precipitante su un terreno 
di particolare predisposizione genetica.

PATTORI GENETICI.
Il rischio di sviluppare il diabete di tipo I  del 30-40 per cento nei ge-
melli monozigoti, del 5-10 per cento nei fratelli, del 2-5 per cento nei 
figli. Gli studi di genetica hanno permesso di identificare i geni 
attraverso i quali si trasmette la malattia. In realt pi che di 
ereditariet della malattia si dovrebbe parlare di ereditariet 
della risposta del sistema immunitario, preposto alla difesa 
dell'organismo. Per comprendere meglio questo concetto si deve 
conoscere la causa del diabete insulino-dipendente che, come vedremo 
successivamente,  costituita dalla distruzione delle beta cellule da 
parte di anticorpi indirizzati contro queste strutture (autoanticorpi).

FATTORI AMBIENTALI.
Tra i fattori ambientali che possono causare la distruzione delle
beta cellule, le malattie infettive virali occupano un posto preminente. 
(Tam A.C. e coll., British Medical Journal, 294, pp. 345-352, 1987.)
I virus pi incriminati sono i virus dell'encefalomiocardi-
te, i coxackie B, i virus della parotite epidemica e il citomegalo-
virus.  possibile per che vi sia una predisposizione genetica
che determini sia le infezioni da questi virus sia il diabete insuli-
no-dipendente senza che tra queste due malattie ci sia un rappor-
to causale; oppure pu accadere che l'infezione virale possa fa-
vorire, in individui geneticamente predisposti, lo sviluppo del
diabete. Un altro fattore  costituito da un gruppo di sostanze chi-
miche che agiscono direttamente danneggiando la beta cellula:
esse sono usate in laboratorio (allossana e streptozotocina) per in-
durre sperimentalmente il diabete, oppure sono presenti nella
carne di montone affumicata (nitrosamina), o nella tapioca (glicosidi 
contenenti cianuro).

MECCANISMO D'AZIONE DELL'INSULINA.
L'insulina  un ormone che viene prodotto dalle cellule beta
del pancreas in quantit minime durante il periodo di digiuno, in
quantit massime dopo ogni pasto per la stimolazione indotta da-
gli alimenti ingeriti. Infatti se  vero che il glucosio  il principale
fattore responsabile della produzione di insulina, non bisogna di-
menticare che anche alcuni aminoacidi contenuti nelle proteine
determinano un incremento di tale ormone. Una volta prodotta
l'insulina circola nel sangue e arriva al fegato, dove controlla il
metabolismo del glucosio e dove subisce un parziale processo di
degradazione. La restante quota perviene ai muscoli e al tessu-
to adiposo permettendo l'utilizzazione di glucosio nella cellula. 
Per ottenere quest'effetto, l'insulina ha bisogno di legarsi
ad una struttura specifica della membrana cellulare (recettore).
Il legame tra l'insulina ed il suo recettore produce una serie di
reazioni che comportano da una parte la formazione di composti
necessari alla sopravvivenza della cellula e dall'altra l'entrata del
glucosio all'interno della stessa. L'azione dell'insulina, come
gi detto, si svolge sul metabolismo protidico (delle proteine)
lipidico (dei grassi) e glucidico (degli zuccheri). 
(Greco A.V., Ghirlanda G., Il diabete mellito, fisiopatologia e clinica, 
Verduci Editore, 1988.)
Vedremo adesso di analizzare l'azione svolta su ognuno di questi 
tre metabolismi.

INSULINA E METABOLISMO DELLE PROTEINE.
L'ormone facilita la produzione delle proteine e favorisce la
crescita delle cellule dell'organismo (funzione anabolizzante).
Con gli alimenti si introducono composti contenenti proteine
(carne, pesce, formaggio e latte) che dopo la digestione si ritro-
vano nel sangue come aminoacidi (costituenti fondamentali delle
proteine). Nel soggetto normale l'insulina favorisce l'acquisizione 
di questi aminoacidi a livello epatico e muscolare per la sin-
tesi di nuove proteine necessarie all'accrescimento del soggetto.
Una parte degli aminoacidi assorbiti viene invece trasformata
in glucosio e utilizzata per scopi energetici. Nel diabetico la pre-
senza di diminuiti livelli di insulina o di una ridotta azione del-
l'ormone determina una mancata captazione degli aminoacidi e
quindi una ridotta sintesi proteica. Ci giustifica la riduzione del
peso corporeo e il senso di stanchezza (astenia) denunciata dal
paziente.

INSULINA E METABOLISMO DEI GRASSI.
Dopo un pasto, i grassi abitualmente contenuti negli alimenti
come burro, olio, latte e formaggio generano un'aumentata cir-
colazione nel sangue di acidi grassi che vengono immagazzinati
per azione dell'insulina a livello del tessuto adiposo (effetto lipo-
genetico).
Nella condizione diabetica la mancanza di insulina, come nel
diabete insulino-dipendente, o l'eccessiva produzione di un'in-
sulina poco efficace, come nel diabete tipo II, determina un au-
mento degli acidi grassi nel sangue che non venendo pi imma-
gazzinati, possono essere dannosi per l'organismo accumulandosi 
in organi diversi: come nel fegato dove si sviluppa la steatosi,
nelle arterie dove si manifesta l'arteriosclerosi e nel tessuto adi-
poso dove generano l'obesit.

INSULINA E METABOLISMO DEI GLUCIDI.
L'azione preminente dell'insulina  quella di ridurre la glice-
mia (azione ipoglicemizzante) ed essa  l'unico ormone nell'or-
ganismo dotato di questa propriet. Infatti dopo un pasto conte-
nente carboidrati (pasta, pane, frutta) essa determina l'utilizza-
zione del glucosio a livello dei muscoli e del tessuto adiposo, e il
suo immagazzinamento a livello epatico e muscolare sotto forma
di pi molecole di glucosio collegate tra loro (glicogeno). Nelle
ore notturne invece, durante il sonno, il fegato libera nel sangue
circa 15 grammi di glucosi ogni ora. Nel diabete l'azione insuli-
nica sulla utilizzazione glucidica  ridotta nel tipo II o assente
nel tipo I, pertanto il glucosio permane in circolo pi a lungo e
determina l'iperglicemia. Vi  da notare infine che se il glucosio
 molto elevato costituisce un fattore tossico per le cellule che a
livello della beta cellula pancreatica induce una minore produzione 
di insulina.

SINTOMI
In questo capitolo. tratter i principali disturbi della malattia in
modo da rendere i pazienti consapevoli dei sintomi che debbono
portarli a consultare il proprio medico curante. Sappiamo ormai
che per glicemia si intende il contenuto di glucosio che circola
nel sangue. Nel diabete vi  un'aumentata presenza di glucosio
nel sangue (iperglicemia).
Normalmente il glucosio non viene eliminato con le urine; al-
lorch i suoi livelli aumentano (valori superiori ai 180 mg/dl), il
glucosio viene eliminato con le urine: questo fenomeno  chia-
mato glicosuria. La presenza di glucosio nelle urine provoca
un'aumentata eliminazione di acqua che genera un aumento del-
la quantit di urine eliminata (poliuria). Il contenuto idrico dell'or-
ganismo per  estremamente prezioso e per mantenere la quan-
tit di liquidi costanti il soggetto aumenter drammaticamente
l'introduzione di liquidi (polidipsia).
Il diabetico inoltre ha una fame esagerata (polifagia) poich,
soprattutto quando egli  scompensato le sue cellule, pur essendo
circondate da tanto glucosio, nono possono utilizzare. Ci av-
viene anche a livello di alcuni centri cerebrali, responsabili del
senso della fame, che pertanto continuano ad inviare segnali che
spingono l'individuo ad iperalimentarsi. Questa eccessiva ali-
mentazione non riesce a saziare mai il paziente per la contempo-
ranea perdita di glucosio con le urine. La carente utilizzazione
induce una cattiva funzione cellulare che a livello muscolare si
manifesta con un senso di stanchezza (astenia).
L'organismo del diabetico, per coprire le sue necessit energe-
tiche, ricorre ai grassi e alle proteine corporee e ci comporta una
perdita di peso (dimagrimento). Inoltre molto spesso il paziente
denuncia l'insorgenza di un fastidioso prurito o una facilit alle
infezioni cutanee a livello epidermico (foruncolosi), o a livello
delle mucose dei genitali esterni (vagina o glande). Queste mani-
festazioni sono espressione di una infezione da germi banali o da
miceti (candida) favorita dalla riduzione dei meccanismi di dife-
sa dell'organismo diabetico e dalla presenza di elevate concen-
trazioni di glucosio nelle urine che determinano lo sviluppo dei batteri.

ESAMI DIAGNOSTICI DA EFFETTUARE.
Quali sono gli esami che alla comparsa dei sintomi suddetti 
utile praticare?
Per quanto riguarda il diabete insulino-dipendente la comparsa 
improvvisa dei sintomi specifici consente di solito di porre la
diagnosi precocemente. Nel diabete non insulino-dipendente in-
vece, l'assenza di una sintomatologia di esordio comporta l'ese-
cuzione di accertamenti solo dopo aver valutato il valore del glu-
cosio nel sangue a digiuno (glicemia basale). Infatti mentre un va-
lore di glicemia basale al di sopra di 140 mg/dl ripetuta pi volte
 da sola sufficiente a porre diagnosi di diabete, valori compresi
tra 110 e 140 mg/dl lasciano alcuni dubbi ed  necessario un ulte-
riore approfondimento. Sebbene siano molte le prove che possono 
essere utilizzate nella diagnosi, quella pi comunemente usata
 il test di tolleranza orale al glucosio (carico orale di glucosio).
Per avere un significato preciso questa indagine deve essere con-
dotta su un paziente lasciato libero di mangiare una dieta ricca di
carboidrati, almeno 200 grammi al giomo, per un periodo di tre
giorni. Il soggetto non deve essere affetto da malattie intercor-
renti, n sottoposto a terapie che possono interferire sul metabo-
lismo del glucosio. Prima dell'esame il paziente deve restare a
digiuno e dopo aver effettuato un prelievo del sangue per il do-
saggio della glicemia deve assumere una quantit standard di
glucosio che nell'adulto  di 75 grammi sciolto in 250 ml di acqua 
da bere in qualche minuto. I successivi prelievi effettuati
ogni 30 minuti per 3 ore serviranno ad evidenziare le modifica-
zioni glicemiche successive al carico. Se l'esecuzione del test 
effettuata durante una gravidanza, il carico di glucosio deve esse-
re portato a 100 grammi, ci al fine di tener presente la quantit
di glucosio che viene utilizzata anche dal feto. L'indicazione
principale per effettuare una curva da carico di glucosio orale 
costituita dalla presenza di un valore di glicemia a digiuno com-
preso tra i 110 ed i 140 mg/dl. Esistono per molte condizioni in
cui  lo stesso il caso di indagare approfonditamente per l'esi-
stenza di altri fattori di rischio quali la familiarit, l'obesit o, in
soggetti giovani con manifestazioni neurologiche, ateroscleroti-
che, coronaropatiche, retinopatiche di cui non sia chiara la causa.
Lo stesso test pu servire anche per valutare la funzionalit delle
beta cellule pancreatiche dosando i livelli di insulina prodotta da
esse sotto lo stimolo glucidico. L'interpretazione dei valori glice-
mici ed insulinemici deve essere effettuata dal medico che potr
valutare secondo criteri diagnostici standardizzati dall'OMS (Or-
ganizzazione Mondiale della Sanit) lo stato di normalit, la pre-
senza del diabete mellito o la presenza di una ridotta tolleranza al
glucosio che rappresenta uno stadio intermedio. Questa condi-
zione  estremamente importante nella diagnostica in quanto la
correzione delle condizioni patologiche che hanno indotto questa
alterazione (obesit ad esempio) pu rendere reversibile l'evolu-
zione di essa verso il diabete conclamato. La valutazione dell'anda-
mento insulinemico invece consentir di stabilire la capacit secre-
toria del pancreas fornendo al medico alcuni parametri per la tera-
pia: questa sar sostitutiva in caso di valori estremamente ridotti di
insulinemia, con ipoglicemizzanti orali negli altri casi. Un'indagine
di facile realizzazione e che pu essere controllata dallo stesso pa-
ziente  un comune esame delle urine. In tal modo sar possibile
valutare la presenza di glucosio e di corpi chetonici nelle urine (gli-
cosuria e chetonuria). La presenza di glicosuria  indicativa di un'e-
levazione glicemica al di sopra dei 180 mg/dl poich il rene oltre
questa concentrazione nel sangue elimina il glucosio con le urine.
Questa indagine per deve essere effettuata non solo a digiuno, ma
anche durante l'arco della giornata, dopo i pasti. Infatti l'assenza di
glicosuria nel primo campione, dopo una notte di digiuno, pu essere 
seguita dalla presenza di glucosio urinario nei campioni raccolti
dopo i pasti, momento in cui si ha la massima elevazione della gli-
cemia. La presenza di chetonuria invece  sempre espressione di
una condizione di grave scompenso metabolico.

C-PEPTIDE.
Un'indagine riservata a centri altamente specializzati  la de-
terminazione di una sostanza chiamata C-peptide che viene pro-
dotta dalla beta cellula insieme all'insulina. Il C-peptide non  un
ormone e non si conosce ancora la sua funzione nell'organismo.
Il dosaggio di questa sostanza viene effettuato nei pazienti insuli-
no-dipendenti per valutare la capacit secretoria della beta cellu-
la, infatti in questi pazienti non  possibile effettuare un dosaggio
dell'insulina circolante in quanto insieme a quella prodotta dal
paziente verrebbe valutata anche quella introdotta dall'esterno.
Solitamente il dosaggio si effettua a digiuno e dopo somministra-
zione per via endovenosa di glucagone, un ormone con effetto
stimolatorio sulla secrezione beta cellulare. Questo test viene uti-
lizzato nei pazienti affetti da diabete di tipo I di recente insorgen-
za, per valutare dopo l'inizio della terapia insulinica ed il rag-
giungimento di un buon controllo metabolico, se la capacit pro-
duttiva delle beta cellule viene in parte recuperata.

ANTICORPI ANTI-INSULA PANCREATICA (ICA, ISLET CELL ANTIBODIES)
 un dosaggio atto a svelare la presenza degli anticorpi anti-in-
sula e si esegue per diagnosticare il diabete di tipo I all'esordio o
per individuare soggetti a rischio di sviluppare questo tipo di dia-
bete. Questi anticorpi sono presenti in pi del 95 per cento dei casi all'e-
sordio del diabete e tendono a ridursi fino alla loro scomparsa.
Oggi a questi anticorpi  stato attribuito un ruolo predittivo di in-
sorgenza di diabete: infatti  stato visto, che il 50 per cento dei parenti
di primo grado di soggetti con diabete di tipo I e portatori di ICA
hanno sviluppato il diabete entro nove anni dalla loro evidenzia-
zione. Il valore predittivo degli ICA aumentava al 63 per cento se i sog-
getti avevano nel sangue anche anticorpi anti-insulina.

ANTICORPI ANTI-INSULINA (IAA, INSULIN AUTO ANTIBODIES)
La somministrazione ripetuta di insulina induce nell'uomo la
formazione di anticorpi anti-insulina. Questi anticorpi si legano
all'insulina circolante e ne bloccano l'azione; pu accadere per
che l'insulina si liberi da questo legame in un momento qualun-
que della giornata creando cos una crisi ipoglicemica. La pre-
senza di questi anticorpi nei soggetti affetti da diabete insulino-
dipendente pu essere responsabile pertanto di una grave instabi-
lit della malattia. Dopo l'introduzione in terapia di insuline di
sintesi identiche a quelle umane (vedi terapia), questi anticorpi
sono scomparsi e la loro presenza pu verificarsi soltanto in dia-
betici di tipo I di vecchia data che hanno iniziato il loro tratta-
mento in epoca precedente alla messa in commercio di questo
tipo di insulina. Questi anticorpi anti-insulina sono anche stati ri-
scontrati in molti soggetti cosiddetti a rischio per il diabete e ad
essi  stato attribuito il significato in una fase precoce del diabete
di tipo I.

EMOGLOBINA GLICOSILATA.
Un utilissimo parametro per verificare il controllo glicemico
del paziente  costituito dall'emoglobina glicosilata. Per com-
prendere il significato di questo marker occorre sapere che la vita
media di un globulo rosso dell'uomo  di circa 120 giorni e nel
suo interno  contenuto un importante elemento rappresentato
dall'emoglobina (Hb). Quest'ultima  costituita da tre frazioni,
una delle quali molto sensibile alle elevazioni glicemiche; in cor-
so di diabete, infatti, persistenti elevazioni della glicemia fanno
risentire il loro effetto sulla concentrazione della frazione HbA1
che diviene pertanto un fedele parametro del comportamento gli-
cemico del paziente diabetico.  infatti possibile giudicare con
questo tipo di analisi il controllo metabolico di due o tre mesi
precedenti in quanto una volta che la frazione di HbA1  glicosi-
lata  necessario che il globulo rosso venga distrutto dall'organi-
smo per poter essa ritornare ai livelli normali. I soggetti normali
ed i diabetici in buon controllo metabolico presentano valori di
HbA1 inferiori al 6-7 per cento.

LE COMPLICANZE ACUTE.
Uno dei problemi pi delicati nel trattamento del diabete  co-
stituito dalle complicanze. Quando esse insorgono  sempre indi-
cato trasferire il paziente in ambiente ospedaliero dove vi  la
possibilit di seguire di momento in momento la loro evoluzione.
A seconda della glicemia, si dividono in complicanze ipoglice-
miche (ipoglicemie- acute e coma ipoglicemico) e iperglicemiche
(coma chetoacidosico e coma iperosmolare).

COMPLICANZE IPOGLICEMICHE.
IPOGLICEMIE ACUTE E COMA IPOGLICEMICO.
Sono manifestazioni dovute ad una grave riduzione della gli-
cemia. L'abbassamento pi o meno veloce di essa al di sotto di
valori compresi tra 30 e 50 mg/dl determina un insieme di modi-
ficazioni che l'organismo mette in atto per fronteggiare tale si-
tuazione. Quando si ha un'ipoglicemia infatti l'organismo si di-
fende azionando ormoni iperglicemizzanti (catecolamine, gluca-
gone) che liberano dal fegato le riserve di glicogeno e rendono
prontamente disponibile il glucosio soprattutto per quegli organi
che non ne possono assolutamente fare a meno, come ad esempio
il cervello. Le crisi ipoglicemiche sono in genere avvertite dal
soggetto diabetico con un certo anticipo, ma non devono mai es-
sere sottovalutate in quanto prima o poi si possono manifestare in
forma pi acuta (coma) e soprattutto senza alcun avvertimento.
Esistono infatti molte situazioni quali lo stress, il vomito, un'atti-
vit fisica inconsueta, l'impossibilit di effettuare uno spuntino
ch riducono drammaticamente la glicemia a causa della minore
disponibilit di glucosio che viene a crearsi. I segni pi caratteri-
stici della crisi ipoglicemica sono: fame improvvisa, sudorazione
profusa, fredda e senza apparente motivo, tachicardia, tremore
diffuso, dolori addominali, a volte anche intensi, associati o no a
diarrea, parestesie alle labbra, contrazioni di muscoli isolati sotto
forma di tic, sdoppiamento o annebbiamento della vista, cefalea
improvvisa. Mentre i primi sintomi sono la risposta che il nostro
organismo cerca di dare alla situazione di stress con attivazione
della produzione di ormoni controregolatori iperglicemizzanti
quali le catecolamine, gli ultimi sono il risultato di una sofferen-
za cerebrale all'ipoglicemia. Oltre ai sintomi appena riportati vi
sono altri segni, pi sfumati, che devono per mettere in allarme sia
il paziente sia i familiari o le persone che se ne prendono cura. Oue-
sti sono rappresentati da uno stato di agitazione psicomotoria con
irascibilit del carattere e cambiamenti inspiegabili dell'umore. Il
soggetto si innervosisce per questioni di poco conto, diventa as-
sorto e risponde sempre di meno alle sollecitazioni dell'ambiente.
Riesce ancora a compiere movimenti semiautomatici come guidare
o eseguire lavori manuali non impegnativi, il tutto in uno stato di se-
miincoscienza del quale, una volta ripresosi, non rimarr traccia se
non come conseguenze alla diminuita attenzione che pu avere pro-
vocato incidenti anche gravi. Alla prima comparsa di tali sintomi 
opportuno introdurre circa 20 grammi di zucchero che possono es-
sere assunti come: un cucchiaio da minestra di miele o di marmella-
ta, una lattina di coca cola o aranciata, un succo di frutta, 400
grammi di latte con due zollette di zucchero, 40 grammi di cioccola-
ta. Se i sintomi sono leggeri si pu ricorrere all'uso di cibi contenen-
ti carboidrati a lento assorbimento come: 30 grammi di pane, 100
grammi di frutta o due-tre biscotti. Non assumere mai bevande al-
coliche che aggraverebbero le crisi ipoglicemiche.
Uno stato di ipoglicemia non trattata pu portare all'instaurarsi di
segni e sintomi che non devono essere confusi con le comuni crisi.
La situazione cambia in modo repentino e il paziente, prima vigile,
anche se scontroso o offuscato, diventa pallido, si bagna completa-
mente di sudore, le mucose e la lingua appaiono umide, le pupille si
presentano ristrette (miosi) e possono essere presenti contrazioni
muscolari diffuse fino a simulare un quadro epilettico. Il paziente va
immediatamente portato in ospedale, dove verranno infuse soluzio-
ni di glucosio atte a rinormalizzare velocemente i livelli di glicemia
al fine di evitare i danni cerebrali. A scopo precauzionale ogni pa-
ziente dovrebbe tenere in casa una fiala di glucagone da poter som-
ministrare in caso di bisogno. Il glucagone deve essere fatto per
via sottocutanea e la sua somministrazione, determinando una li-
berazione immediata delle scorte di glucosio dal fegato, risolver
velocemente la crisi ipoglicemica. Le ipoglicemie acute, in un pa-
ziente che segue una terapia, possono essere dovute ad una eccessi-
va assunzione di insulina o di ipoglicemizzanti orali. Per l'insulina
capita a volte di praticare l'iniezione ma di non riuscire successiva-
mente a mangiare per la presenza di nausea. Ci determina un ec-
cesso di ormone e conseguente ipoglicemia. Nei pazienti che utiliz-
zano miscele costituite di insulina pronta e di insulina lenta il rischio
di errore pu essere pi frequente: oggi per con l'entrata in com-
mercio di miscele gi combinate nella stessa fiala e l'uso di penne
per iniettarle si  ridotta notevolmente la possibilit di tali errori.
Un'altra causa di ipoglicemia  costituita dal fatto che abitualmente
la quantit di insulina che viene somministrata allo scopo di mettere
a punto un trattamento in un paziente ospedalizzato pu essere ec-
cessiva quando poi il paziente stesso viene dimesso. Infatti quando
 ospedalizzato il malato necessita di un fabbisogno insulinico chia-
ramente superiore a quello di un paziente che svolge la sua normale
attivit fisica. Ci in quanto quest'ultima non solo migliora l'utiliz-
zazione insulinica, ma consumando energiarende necessaria la som-
ministrazione di un quantitativo ridotto di ormone. Se quindi non
viene messa a punto la terapia tenendo conto del consumo energeti-
co reale, il paziente una volta dimesso pu andare incontro a perico-
losi episodi ipoglicemici. Per gli ipoglicemizzanti orali, invece, si
pu facilmente cadere nell'errore in quanto, essendo somministrati
in pillole, possono generare nel paziente la falsa sicurezza che una
pasticca in pi, magari dopo pasti pi abbondanti, basti a contenere
la glicemia entro i valori considerati normali. Una particolare atten-
zione deve poi essere prestata nella somministrazione di tali farmaci
a pazienti che, oltre al diabete, presentano patologie di altri organi
come fegato e rene. In tali pazienti, infatti, gli ipoglicemizzanti orali
vengono metabolizzati ed escreti in modo pi lento, per cui la loro
durata di azione viene prolungata.

COMPLICANZE IPERGLICEMICHE.
COMA E CHETOACIDOSI DIABETICA
Sono ambedue dovute ad un pericoloso aumento dei livelli gli-
cemici. La chetoacidosi diabetica  caratterizzata da una sinto-
matologia costituita da: poliuria, polidipsia associata a nausea,
vomito, dolore addominale e senso di profonda debolezza mu-
scolare a cui si aggiunge negli stadi pi gravi uno stato confusiona-
le. Quando la glicemia supera i valori di 500 mg/dl: questo determi-
na una notevole eliminazione di glucosio con le urine, per cui il
paziente perde molta acqua insieme al glucosio e si presenta disi-
dratato con secchezza della lingua e della cute. Inoltre vi  una ri-
duzione della pressione arteriosa, aumento della frequenza car-
diaca e compare un caratteristico odore dell'alito di frutta marcia. 
Attualmente con l'educazione del paziente diabetico la che-
toacidosi si  molto ridotta, nel 20 per cento colpisce pazienti di nuova
diagnosi, mentre nell'80 per cento pazienti diabetici di vecchia data. Le
cause responsabili di questa complicanza acuta sono la carenza
di insulina causata da: a) mancata somministrazione dell'ormone
in un paziente ancora senza diagnosi; b) interruzione arbitraria del
trattamento insulinico deciso dal paziente; c) insorgenza di malattie
intercorrenti (infezioni soprattutto) che richiedono un maggior
fabbisogno di insulina. Molto spesso responsabili dell'insorgenza 
acuta della chetoacidosi sono un aumento del glucagone,
delle catecolamine circolanti, del cortisolo o dell'ormone della crescita. 
Queste sostanze cui  devoluto il compito di aumentare i li-
velli glicemici durante i periodi di stress fisici (malattie infettive,
interventi chirurgici) o psichici aumentano notevolmente la libe-
razione di glucosio dagli organi di deposito (fegato e muscoli) che,
non venendo bilanciata da un'opportuna quantit di insulina, crea
una situazione di scompenso metabolico.  dimostrato che nei
pazienti diabetici, rispetto al soggetto normale, questi ormoni pre-
sentano una risposta aumentata allo stress, hanno un maggior ef-
fetto e agiscono in maniera combinata tra loro. La carenza insu-
linica e l'aumento degli ormoni iperglicemizzanti si manifestano
con la presenza di elevati livelli di glucosio e di corpi chetonici
nel sangue. L'iperglicemia si ha perch il fegato aumenta la pro-
duzione di glucosio, che normalmente viene inibita dalla presenza 
di insulina; con una minore utilizzazione di esso da parte degli
organi periferici (muscolo, tessuto adiposo). Per l'impossibilit
di utilizzare il glucosio come substrato energetico si ha una mag-
giore utilizzazione degli acidi grassi: l'ossidazione di questi com-
posti comporta la formazione di prodotti tossici i corpi chetonici 
(acetone, acido acetoacetico e beta idrossibutirrato) che sono
degli acidi che si rendono responsabili della presenza dello stato
di acidosi.

COMA IPEROSMOLARE.
Il coma iperosmolare  una complicanza acuta pi rara caratte-
rizzata da un'iperglicemia severa (glicemia oltre i 600 mg/dl),
che insorge in pazienti diabetici di tipo II di et avanzata. Di soli-
to l'evento scatenante il coma  una malattia intercorrente (bron-
chite, broncopolmonite, cistite), la sospensione arbitraria della
terapia, l'insorgenza di malattie cardiovascolari acute, o ancora
l'uso incontrollato di alcuni farmaci che aggravano il metabo-
lismo dei carboidrati (diuretici o cortisonici). Il paziente presenta
una sintomatologia caratterizzata da vomito, inappetenza, tachi-
cardia, riduzione della pressione arteriosa, compromissione dello
stato mentale che pu andare dal semplice disorientamento allo
stato di sopore. L'eccessiva poliuria, secondaria come sappiamo
all'iperglicemia,  responsabile della perdita di liquidi e della con-
seguente disidratazione. Questa complicanza deve essere consi-
derata molto grave e richiede l'immediata ospedalizzazione del
paziente per i pericoli immediati che possono insorgere a seguito
della grave disidratazione e degli elevatissimi livelli glicemici.

LE COMPLICANZE CRONICHE.
Per garantire al paziente diabetico una buona qualit di vita 
estremamente importante che egli accetti la sua patologia in modo
sereno e comprenda quanto il suo futuro possa essere condizio-
nato dall'insorgenza delle complicanze.
 ormai certo infatti che ogni diabetico pu influenzare l'evo-
luzione della sua malattia in modo determinante. Compito del me-
dico  quello di consigliare tra i mezzi oggi a disposizione quelli
pi idonei per ottenere il miglior controllo metabolico possibile.
Vedremo nel capitolo della Terapia quanto oggi si  progredito in
tal senso con l'introduzione di nuovi farmaci, di nuovi tipi di in-
sulina e di nuovi modi per somministrarla. Resta per al paziente
il compito di seguire continuativamente anche la dieta e il pro-
gramma di attivit fisica indispensabili al completamento del suo
trattamento.  sicuramente dimostrato infatti che il controllo me-
tabolico  l'elemento condizionante l'insorgenza e l'evoluzione
delle complicanze: queste interessano i piccoli vasi (microangio-
patia), i grossi vasi (macroangiopatia) ed il sistema nervoso (neu-
ropatia). A questo punto devo precisare che esistono nell'organi-
smo tessuti che necessitano dell'insulina per poter utilizzare il
glucosio e per poter svolgere le loro normali funzioni fisiologi-
che e tessuti che invece possono utilizzare il glucosio anche sen-
za l'intervento dell'ormone; sono proprio questi ultimi gli organi
sede delle complicanze tardive del diabete. Sembra pertanto lo-
gico pensare che non sia la carenza dell'ormone a condizionare
lo sviluppo di questo tipo di complicanze, quanto il protrarsi di
una condizione iperglicemica. C' da notare inoltre che non tutti
i pazienti diabetici sviluppano le complicanze con la stessa gra-
vit, il che ha fatto supporre che altri fattori debbano essere chia-
mati in causa per spiegare questo fenomeno. I numerosi studi ef-
fettuati in tal senso hanno dimostrato che un ruolo a s viene
svolto dai fattori genetici (suscettibilit genetica) e che su questi
interferiscono fattori ambientali (quali il fumo, i grassi della
dieta, l'iperalimentazione e l'ipertensione arteriosa). Le com-
plicanze croniche hanno un decorso naturale che si manifesta
in due fasi: la prima cosiddetta funzionale, in cui le lesioni
sono ancora reversibili e la seconda, in cui purtroppo le com-
promissioni si sono stabilizzate in modo irreversibile. In que-
sto capitolo tratter le complicanze croniche al fine di aiutare il
paziente a riconoscere i sintomi che possano esseme l'espressione precoce.

MACROANGIOPATIA.
L'evoluzione clinica della malattia diabetica  stata profonda-
mente modificata dall'introduzione della terapia insulinica. Ne-
gli ultimi sessanta anni, infatti, la mortalit per complicanze acu-
te metaboliche ed infettive  notevolmente diminuita, mentre 
cresciuta quella per complicanze cardiovascolari. Bisogna tener
presente che l'aumentata comparsa di tali complicanze  da attri-
buire soprattutto alla maggiore sopravvivenza dei pazienti diabe-
tici. L'incidenza annuale di morti per malattie cardiovascolari
(infarto del miocardio, ictus o emorragia cerebrale)  di circa il
17 per cento rispetto all'8,5 per cento degli uomini ed il 3,6 per cento 
delle donne non diabetici. Vi  da considerare inoltre che nei vari gruppi 
etnici l'incidenza del diabete quale fattore di rischio  estremamente
variabile. Le complicanze macroangiopatiche sono rappresentate
dalla cardiopatia ischemica, dagli accidenti cerebrovascolari e
dall'arteriopatia periferica. La macroangiopatia diabetica pu es-
sere considerata una forma di arteriosclerosi. Le arterie interes-
sate da questo fenomeno sono quelle di grosso e medio calibro e
all'internO di esse si sviluppa una lesione caratterizzata da un
ispessimento della parete vasale e deposizione di sali di calcio
che possono determinare ulcerazione della parete vasale e feno-
meni di occlusione. La manifestazione  pi accentuata ed estesa
nei pazienti con durata della malattia superiore a 10 anni, in trat-
tamento insulinico e con patologie associate quali l'ipertensione.
I vasi pi frequentemente colpiti sono le arterie iliache e femorali
che decorrono lungo gli arti inferiori, le arterie coronariche che
irrorano il cuore e i vasi carotidei che trasportano il sangue al cer-
vello. Quali sono i meccanismi che determinano tali lesioni? In
condizioni normali la parete del vaso a contatto con il sangue
(endotelio) costituisce una barriera al deposito del colesterolo.
Quando questa barriera  alterata, come nel corso del diabete,
l'aumentata permeabilit determina la deposizione di tali sostan-
ze nella parete del vaso con formazione di placche ateroscleroti-
che. Alla formazione di questa placca contribuiscono anche le
piastrine, elementi del sangue che aggregandosi riparano ogni le-
sione presente nella parete del vaso ed evitano perdite di sangue:
 noto che nel paziente diabetico c' un'aumentata aggregabilit
di questi componenti ematici. Il danno della parete arteriosa
comporta una diminuita produzione di sostanze in grado di dila-
tare il vaso (prostaglandine) con conseguente aggravamento del-
l'ostruzione vasale e difficolt della circolazione ematica. Nei
diabetici fumatori  stata dimostrata la presenza di gravi segni di
arteriosclerosi a livello degli arti; al contrario tra i diabetici
non fumatori l'arteriopatia periferica risultava particolarmente
rara. Un altro fattore che aggrava l'evoluzione dell'arteriosclerosi 
 la presenza di ipertensione arteriosa che si associa frequente-
mente alla malattia diabetica. A seconda del distretto colpito dal-
la macroangiopatia i pazienti presentano sintomatologie diverse.

LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE.
La compromissione delle arterie degli arti inferiori determina
una sintomatologia caratterizzata da dolore crampiforme che
compare durante la deambulazione e scompare a riposo (claud-
catio intermittens). A volte la sintomatologia  pi sfumata e il
paziente avverte senso di freddo agli arti inferiori, ridotta sensi-
bilit al contatto del piede con le superfici su cui cammina, for-
micolii alle dita dei piedi, infezioni, lenta cicatrizzazione delle
ferite, astenia. La conseguenza di una insufficiente irrorazione
arteriosa  rappresentata dalla presenza di dolore a riposo, ulce-
razioni ischemiche ai piedi sino alla gangrena. La pelle delle
estremit inferiori si presenta fredda, sottile e lucente. Scompaio-
no i peli dal dorso e dalle dita dei piedi e spesso la sintomatologia
esordisce con la presenza di un'ulcera in sede plantare o calca-
neare. La causa di queste manifestazioni cliniche  la riduzione
del flusso sanguigno nel distretto colpito. L'intensit delle mani-
festazioni cliniche dipende anche dalla presenza associata di
neuropatia, infezioni sovrapposte, fumo, ipertensione ed iperlipi-
demia. Le complicanze macroangiopatiche si presentano quando
vi  una riduzione del 50 per cento del diametro del vaso interessato. La
localizzazione pi comune della claudicatio  a livello del pol-
paccio, ma il dolore pu insorgere anche a livello delle natiche,
delle cosce o dei piedi. Nella localizzazione che interessa con-
temporaneamente i principali vasi dell'addome (aorta e iliaca), il
dolore si manifesta inizialmente nei quadranti inferiori della
schiena e successivamente alle natiche. Questa sindrome pu de-
terminare anche impotenza sessuale (Sindrome di Leriche). Se vi
 assenza del dolore nelle lesioni ulcerative del piede, ci costi-
tuisce un segno prognostico negativo in quanto esprime la con-
temporanea compromissione del sistema nervoso periferico. Le
lesioni ulcerative si formano poich vi  la riduzione della sensi-
bilit che non consente ai pazienti diabetici di avvertire un'ecces-
siva esposizione al calore, o il dolore provocato dall'uso di cal-
zature scomode; questi agenti provocano delle microlesioni che
estendendosi ed infettandosi danno origine alle lesioni suddette.
La diagnosi di arteriopatia periferica pu essere confermata
con l'ausilio di tecniche non invasive. Una di quelle maggior-
mente in uso consente di misurare la velocit e la pressione del
sangue a livello delle arterie esplorate. Il trattamento di quelle
arteriopatie periferiche che si manifestano con lesioni di tipo
ulcerativo consiste in: riposo a letto (per migliorare il flusso
sanguigno), terapia antibiotica adeguata, eliminazione del ta-
baccO, e uso di farmaci ad azione antiaggregante piastrinica
(al fine di ridurre la presenza di ostruzioni all'interno del lume
vascolare). Risolta la fase acuta, il paziente deve riprendere
l'attivit fisica gradualmente, camminando fino alla comparsa
del dolore per poi rallentare o fare una breve sosta e riprendere
a camminare dopo la sua scomparsa. La riduzione del peso
corporeo ed il controllo dell'ipertensione arteriosa, eventual-
mente presente, possono essere di aiuto alla risoluzione pi rapi-
da del problema. Se la terapia medica non sortisce alcun effetto o
se l'ischemia  severa, pu essere necessario ricorrere ad una te-
rapia chirurgica. Comunque oggi questo tipo di approccio  raris-
simo in quanto semplici misure preventive come portare scarpe
che calzino bene, una attenta cura delle unghie dei piedi, un ade-
guato controllo dei calli e delle infezioni fungine, possono evita-
re sequele ben pi gravi. Il trattamento medico  indicato di nor-
ma nella claudicatio senza ulcere; il paziente dovr continuare a
camminare facendo attenzione a non generare delle lesioni cuta-
nee usando forbicine per la cura dei piedi o indossando scarpe
scomode. Il fumo anche in questo caso  assolutamente controindicato.

CARDIOPATIA ISCHEMICA.
Per cardiopatia ischemica si intende un deficit di irrorazione
del cuore che non riceve sufficiente quantit di sangue per un re-
stringimento del letto coronarico. Il sintomo pi caratteristico  il
dolore localizzato al centro del petto e irradiato alla spalla e al
braccio sinistro (angina pectoris); la durata del dolore  molto
breve, qualche minuto, e di solito regredisce spontaneamente, ri-
chiedendo raramente l'uso di una terapia specifica (nitroderivati). 
Molto spesso questo dolore viene confuso con altre manife-
stazioni simili di origine gastrica che per hanno durata molto
pi lunga e hanno una irradiazione diversa. Le manifestazioni
cliniche della cardiopatia ischemica possono essere identiche
a quelle del soggetto coronaropatico ma non diabetico; l'unica
differenza  che nel paziente diabetico la cardiopatia ischemi-
ca pu non presentare il tipico dolore in quanto la contemporanea 
compromissione del sistema nervoso non consente al pa-
ziente di avvertire il dolore. Questo comporta ovviamente un
maggior rischio per il malato che pu arrivare a quadri pi gra-
vi sino all'infarto senza segni premonitori di allarme. Ci 
confermato da numerosi studi che hanno riferito che il 42 per cento
dei diabetici con infarto del miocardio o non avvertiva dolore
o aveva una sintomatologia atipica. La diagnosi di cardiopatia
ischemica dipende dalla presenza di uno o pi dei seguenti
dati: storia di angina pectoris che regredisce con la sommini-
strazione di nitroglicerina in 1-3 minuti; segni elettrocardiografi-
ci (ECG) tipici di ischemia miocardica; storia clinica di pregresso
infarto del miocardio. L'ECG talvolta pu risultare del tutto
normale, per tale motivo  utile approfondire lo studio con la
consulenza del medico al fine di identificare eventuali altri pro-
blemi cardiologici. L'associazione nei pazienti con cardiopatia
ischemica di iperlipidemia ed ipertensione rende necessario un                                          ~
intervento terapeutico atto a correggere anche questi ultimi fatto-
ri. I pazienti che non rispondono alla terapia medica vanno sotto-
posti ad interventi di rivascolarizzazione coronarica (by-pass coronarici).

MALATTIE CEREBROVASCOLARI.
Un'altra delle complicanze pi pericolose dopo quella cardiaca 
 quella cerebrovascolare. Il cervello  dotato di una circola-
zione di tipo terminale (cio un'area cerebrale viene irrorata da
un vaso che non  sostituibile da altri vicini) per cui l'ostruzione
di un vaso comporta inevitabilmente la morte delle cellule di
quel distretto. Un'altra temibile complicanza  quella che si pre-
senta per la rottura di un vaso e conseguente emorragia cerebrale.
A parit di altri fattori di rischio (fumo, ipertensione, obesit,
ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia ecc.) questi eventi sono
molto pi frequenti nel paziente diabetico rispetto al soggetto
normale, in quanto il sistema vascolare  pi compromesso. La
sintomatologia di questi disturbi vascolari pu essere transitoria
e allora si parla di attacchi ischemici transitori (TIA) con risolu-
zione dello spasmo vasale nelle 24 ore; oppure possono restare
lesioni permanenti (ictus) con deficit motori dei segmenti del
corpo il cui controllo cerebrale  scomparso. A seconda del vaso
interessato si manifesta una diversa sintomatologia, che pu
comportare l'impossibilit di esprimere o di comprendere il lin-
guaggio (afasia), disturbi visivi monolaterali, paralisi dei muscoli 
dell'arto inferiore e superiore di una met del corpo (emiparesi), 
visione doppia (diplopia), vertigini, impossibilit a camminare (atassia),
offuscamento della vista. Nei pazienti ipertesi  pi
frequente il riscontro dell'emorragia cerebrale caratterizzata dal-
la rapida perdita di coscienza e da un alto indice di mortalit. Co-
loro che sono colpiti da lesioni cerebrali devono essere ospeda-
lizzati immediatamente. La TAC (Tomografia Assiale Compute-
rizzata) cerebrale  un utile ausilio per porre una corretta diagno-
si. Per evitare l'insorgenza di questi danni  utile che il diabetico,
oltre al controllo metabolico, riduca tutti i fattori di rischio gi
precedentemente descritti. Una volta avvenuta la lesione cere-
brale sar indispensabile la riabilitazione motoria che sar tanto
pi efficace quanto pi precocemente iniziata. Esistono attual-
mente presiditerapeutici specifici (fibrinolitici e anticoagulanti)
che effettuati durante l'ospedalizzazione sono in grado di ridurre
al minimo le conseguenze del danno neurologico.

MICROANGIOPATIA.
LE COMPLICANZE OCULARI
Mi rendo conto per esperienza che una delle complicanze del
diabete che maggiormente preoccupa i pazienti, per il grado di
invalidit che ne consegue,  quella a carico dell'occhio. L'oc-
chio e le sue componenti strutturali possono infatti essere inte-
ressate dal processo morboso con diversa gravit. A seconda del-
la struttura che viene interessata, possiamo osservare alterazioni
a carico del cristallino (cataratta), della retina (retinopatia) o del
sistema nervoso che regola la funzione oculare.
Cataratta. La perdita o la diminuzione di trasparenza del cri-
stallino, da qualunque causa essa sia generata, d luogo all'insor-
genza della cataratta. Essa rappresenta una complicanza tardiva e
non frequente in corso di diabete. Studi epidemiologici hanno di-
mostrato che su 533 diabetici la prevalenza di questa complican-
za  pari al 46,2 per cento nei diabetici non insulino-dipendenti e pari al
40,8 per cento nei diabetici insulino-dipendenti. Nel diabete di tipo I 
correlata all'et, al sesso, alla durata di malattia (superiore a 10
anni) ed al grado di controllo metabolico; nel diabete non insuli-
no-dipendente invece insorge nei pazienti con et compresa tra i
40 ed i 69 anni, mentre dopo i 70 anni l'incidenza  la stessa dei
soggetti normali di pari et. L'iperglicemia  responsabile del-
l'insorgenza della cataratta attraverso molteplici meccanismi quali 
l'attivazione della via dei polioli, la glicosilazione proteica e lo
stress ossidativo. A favore della prima ipotesi ci sono dati che di-
mostrano nel cristallino del paziente diabetico la presenza di ele-
vati livelli di sorbitolo e fruttosio, presenti invece nel soggetto
normale solo in piccole quantit. Questi due zuccheri derivano
dalla via dei polioli, via utilizzata da tutti i tessuti insulino-indi-
pendenti (occhio, rene, eritrociti, cellule endoteliali, nervi) per
metabolizzare il glucosio in eccesso. Nel cristallino quindi il glu-
cosio entra in grande quantit trasformandosi poi in sorbitolo, il
quale, non potendo riattraversare la membrana cellulare, si accu-
mula al suo interno richiamando acqua. A ci consegue un rigonfia-
mento del crista11ino, un'alterata permeabilit della membrana con
alterazioni delle funzioni cellulari. La seconda ipotesi riguarda la
glicosilazione delle proteine che consiste nella formazione di un le-
game tra lo zucchero ed una proteina. Questo fenomeno dipende da
vari fattori, di cui i principali sono: i livelli di glucosio ematico ed il
tempo di esposizione delle proteine allo zucchero. Il processo di gli-
cosilazione conduce poi alla formazione dei cosiddetti prodotti
avanzati della glicosilazione (AGE, Advanced Glycosilated End
products) che tendono a legarsi in modo stabile ed irreversibile alle
proteine e si rendono direttamente responsabili delle alterazioni strut-
turali e funzionali del cristallino. La terza ipotesi riguarda la presen-
za nel diabete di una condizione di squilibrio tra i fattori ossidanti,
radicali liberi dell'ossigeno, e i sistemi antiossidanti di cui l'organi-
smo dispone (glutatione o GSH, vitamina C e vitamina E). I radicali
liberi dell'ossigeno, che si formano nel corso delle normali reazioni
metaboliche cellulari, possono portare alla morte cellulare. Tutte le
ipotesi che ho descritto sino ad ora non sono sufficienti a spiegare,
considerate singolarmente, la formazione della cataratta in corso di
diabete; ed  quindi verosimile che tutti i suddetti fenomeni si ren-
dano indispensabili per l'insorgenza della cataratta.
Le alterazioni pi precoci del cristallino sono caratterizzate da
opacamenti puntiformi, mentre successivamente si osservano opa-
camenti pi estesi, infine l'opacit si diffonde a tutti gli strati del
cristallino. La terapia della cataratta  essenzialmente chirurgica
e oggi tendiamo a far operare solo quando il paziente non  pi in
grado di essere autonomo.
Retinopatia. La retinopatia  senza dubbio la pi comune e la
pi grave delle microangiopatie.  la principale causa di cecit,
nel mondo occidentale, tra i pazienti con insorgenza del diabete
al di sotto dei 30 anni. L'incremento della retinopatia va di pari
passo con la durata della malattia. Nel diabete insulino-dipen-
dente tale complicanza  rara prima della pubert, mentre nel pe-
riodo post-pubere o dopo 10 anni di malattia essa aumenta note-
volmente fino a raggiungere i 30 nuovi casi per 1000 pazienti al-
l'anno. Nel diabete non insulino-dipendente, la retinopatia pu
costituire il sintomo di esordio della malattia. In quest'ultimo
caso il rischio di danno visivo  legato prevalentemente all'inte-
ressamento della parte sensibile della retina (maculopatia) la cui
conseguenza  una perdita permanente della visione. Cos come
per la cataratta, la causa principale dell'insorgenza della retino-
patia  costituita dall'iperglicemia. Infatti, gli elevati livelli di glu-
cosio inducono alterazioni funzionali soprattutto a carico delle
strutture endoteliali dei vasi. L'endotelio  una struttura del vaso
che si trova in una posizione di confine tra il torrente ematico
ed il resto dell'organismo, ed  essenzialmente deputato al pas-
saggio di ormoni e di altre sostanze necessarie al proprio fabbiso-
gno e a quello dei tessuti circostanti. L'endotelio, sottoposto all'i-
perglicemia cronica, va incontro a molteplici alterazioni che con-
ducono alla perdita della sua normale funzione. In conseguenza
di ci la parete dei vasi pi piccoli (capillari) si sfianca con con-
seguente dilatazione della parete dei vasi (microaneurismi) e au-
mentata fragilit capillare. Questo comporta inizialmente solo un
rallentamento della circolazione ematica, aggravato da alterazio-
ni funzionali delle piastrine e dei globuli rossi, elementi che con-
tribuiscono alla normale regolazione del flusso sanguigno. Ne
consegue un rallentamento del circolo, l'occlusione dei capillari
ed emorragie soprattutto frequenti nei territori pi periferici della
retina. L'organismo tenta di compensare la ridotta ossigenazione
del tessuto retinico con la formazione di nuovi vasi capillari. Tali
vasi di nuova formazione sono per molto fragili perch presen-
tano alterazioni delle loro pareti; pertanto tendono a rompersi e a
sanguinare facilmente, dando emorragie a carico del vitreo e/o
della retina. Quando le emorragie si risolvono inizia un processo
di irrigidimento (fibrosi) delle strutture vascolari della retina che
poi determinano una trazione di esse con possibili distacchi reti-
nici. La retinopatia diabetica ha una evoluzione lenta e progressi-
va, pertanto  utile effettuare uno studio per valutarne il grado di
compromissione. Si possono cos differenziare diverse fasi: la
fase pre-clinica, con comparsa delle prime lesioni visibili solo al-
l'esame del fondo oculare e caratterizzata soprattutto da altera-
zioni di tipo funzionale e come tali reversibili. La fase clinica, in-
vece,  caratterizzata da alterazioni dei capillari retinici che evol-
vono dalle occlusioni multiple fino alla produzione di nuovi vasi.
Le occlusioni causano una scarsa irrorazione sanguigna (ischemia) 
della retina con conseguenti dilatazioni, distrettuali o gene-
ralizzate, a carico dei vasi ancora indenni. Le dilatazioni distret-
tuali assumono poi l'aspetto di microaneurismi, mentre quelle
generalizzate causano un aumento del numero dei capillari reti-
nici. I vasi dilatati sono fragili e permeabili e questo comporta la
formazione di emorragie e la fuoriuscita di lipidi e di colesterolo
tra le fibre nervose della retina dando origine a travasi al di fuori
del vaso, dall'aspetto tipicamente giallo brillante per il contenuto
di colesterolo. Le occlusioni vascolari invece dovute a ischemia
delle fibre ottiche, assumono l'aspetto a fiocco di cotone e sono
di color bianco-grigiastro. L'associazione di emorragie retiniche
multiple, essudati cotonosi e dilatazione dei vasi venosi, costitui-
scono la retinopatia pre-proliferante. A queste lesioni segue in
genere lo sviluppo di vasi nuovi e si instaura il quadro della reti-
nopatia proliferante. La forma non proliferante, detta anche reti-
nopatia background, che generalmente precede la forma pre-pro-
liferante, non causa disturbi visivi e pertanto non viene avverti-
ta dal paziente, tuttavia essa pu causare la maculopatia. Nella
forma proliferante, per la grave ischemia che si instaura alla
periferia della retina, si ha una abnorme risposta neovascolare,
con la crescita di capillari a partenza dai vasi venosi; tali neovasi
possono estendersi a tutta la retina. Dal momento che essi sono
molto fragili, spesso sanguinano dando luogo ad emorragie che
si manifestano con una perdita improvvisa dell'acuit visiva, che
tende poi a regredire spontaneamente con il riassorbimento del-
l'emorragia. Per il successivo sviluppo di tessuto fibrotico anco-
rato alla retina si pu avere un distacco retinico con successiva per-
dita della vista. Il distacco massivo rappresenta lo stadio termina-
le della retinopatia. La diagnosi della retinopatia si avvale di nu-
merosi esami strumentali. Ne citer solo alcuni: oftalmoscopia
che consiste in un esame obiettivo del fondo dell'occhio; va-
lutazione della sensibilit al contrasto e valutazione della vi-
sione dei colori; esame del campo visivo; test di adattamento
al buio; potenziali evocati visivi (PEV); fluorangiografia retinica.
Quest'ultimo  a mio avviso il pi importante in quanto con tale
metodica si possono rendere visibili i vasi pi sottili della retina
consentendo un loro studio e la possibilit di evitare pericolose
emorragie tramite l'applicazione di un laser che ne provoca la sclerosi.
Compromissione nervosa dell'occhio. Il sistema nervoso ve-
getativo  deputato alla regolazione del diametro pupillare; in
particolare il sistema simpatico dilata la pupilla, mentre il sistema
parasimpatico la costringe. La neuropatia autonomica, a livello
oculare, si manifesta quindi con alterazioni dei riflessi pupillari.
Le alterazioni di pi frequente riscontro consistono in una ridu-
zione del diametro pupillare a riposo (miosi) ed una ridotta co-
strizione riflessa alla luce. La miosi si riscontra nel 22 per cento dei pa-
zienti diabetici ed  pi facilmente evidenziabile al buio. Essa 
espressione di una compromissione dell'innervazione simpatica
della pupilla. La ridotta costrizione riflessa alla luce invece com-
pare pi tardivamente ed  espressione di una lesione a carico del
sistema nervoso parasimpatico.
Quando il diabetico deve andare dall'oculista?
Quanto ho detto finora ci aiuta a capire quali alterazioni posso-
no colpire l'occhio in corso di diabete e quali terapie possono ri-
sultare efficaci nel controllo dell'evoluzione delle complicanze
oculari. Resta per da chiarire un aspetto fondamentale: quando
 il momento giusto per il paziente diabetico di sottoporsi al con-
trollo oculistico? La prima visita varia in funzione dell'et di in-
sorgenza della malattia. Infatti nel caso del diabete insulino-di-
pendente, se la malattia insorge entro i primi 10 anni di vita,  rac-
comandabile recarsi dall'oculista al momento della pubert, pro-
seguendo poi con controlli annuali. Se la malattia insorge tra i 10
e i 30 anni  invece consigliabile recarsi dall'oculista entro i primi 
5 anni dall'insorgenza e di effettuare controlli annuali perio-
dici. Nel caso del diabete non insulino-dipendente  invece op-
portuno sottoporsi alla prima visita oculistica al momento stesso
della diagnosi in quanto, come abbiamo gi spiegato, le compli-
canze oculari possono addirittura precedere la diagnosi della ma-
lattia. Se per il paziente giunge all'oculista gi con una compro-
missione dell'apparato oculare, sar lo specialista a ricontrollare
il paziente al momento che riterr opportuno.
Glaucoma. Il glaucoma rappresenta una delle complicanze ocu-
lari pi tardive in corso di diabete mellito. Tale patologia si carat-
terizza per un aumento della pressione all'interno dell'occhio (nor-
malmente inferiore ai 20 mmHg), con successivi difetti del campo 
visivo. La pressione endoculare dipende dal rapporto tra quan-
tit di umor acqueo che si forma e difficolt al suo deflusso. La
forma di glaucoma pi frequente in corso di diabete mellito  il
cosiddetto glaucoma neovascolare, che rappresenta di norma una
complicanza tardiva della retinopatia diabetica proliferante; si
instaura quando i vasi di nuova formazione vanno ad occludere i
canali di deflusso dell'umor acqueo. La sintomatologia  carat-
terizzata da dolore oculare e riduzione della visione.

LE COMPLICANZE RENALI.
Nefropatia. Un altro organo colpito frequentemente dalla mi-
croangiopatia diabetica  il rene. La nefropatia  anch'essa una
complicanza temibile in quanto l'insufficienza renale che ne de-
riva costituisce un evento invalidante. La frequenza di questa
complicanza cronica nel diabete insulino-dipendente  di circa il
30-40 per cento. Nel diabete di tipo II invece non c' una esatta preva-
lenza, forse perch questa forma di diabete insorge in et avanza-
ta e le complicanze macrovascolari (infarto del miocardio, ictus
cerebrale, ecc.) costituiscono sicuramente l'evento pi frequen-
te. La nefropatia pu essere distinta sul piano clinico in 4 diver-
se fasi; la prima fase, che si manifesta all'inizio della malattia
diabetica,  molto diffusa e nella maggior parte dei pazienti l'al-
terazione renale si ferma a questo stadio. Non c' nessuna mani-
festazione clinica, anche se il rene presenta delle alterazioni lega-
te alla maggiore quantit di sangue che vi perviene, secondarie
all'iperglicemia (iperfiltrazione renale). La comparsa poi nelle
urine di proteine (proteinuria) caratterizza invece la fase succes-
siva; normalmente le proteine sono assenti nelle urine perch
vengono riassorbite dal rene, nel soggetto diabetico invece l'i-
perglicemia determina dei danni alle membrane cellulari con au-
mento della loro permeabilit e quindi viene consentito il passag-
gio alle proteine; la gravit del danno di membrana condiziona la
quantit di proteine riscontrate nelle urine. Si parler di microal-
buminuria da 20 a 200 microg/minuto e di macroalbuminuria oltre 200
microg/minuto. La valutazione della concentrazione proteica nelle
urine pu essere eseguita dallo stesso paziente mediante l'uso di
strisce reattive che poste a contatto con le urine evidenziano dif-
ferenti colorazioni corrispoddenti alla quantit di proteine conte-
nute. Questa seconda fase  considerata a rischio di evoluzione
verso la nefropatia clinica. Le fasi successive sono caratterizza-
te dalla presenza di macroalbuminuria associata ad un aumento
della pressione arteriosa per ridotta filtrazione renale che si va
lentamente instaurando. La presenza di grandi quantit di protei-
ne nelle urine determina una loro riduzione nel sangue; poich la
loro funzione  quella di mantenere i liquidi all'interno della cel-
lula, la loro diminuzione provocher la fuoriuscita di acqua nel
tessuto extracellulare e raccolta di essa (edema) prima alle gambe
e poi a tutto il corpo (sindrome nefrosica). La ridotta funzione di
filtrazione renale si rende responsabile della diminuzione della
quantit di urine giornaliere emesse dal paziente (oliguria); ci
comporta una notevole ritenzione di liquidi con aumento di peso
del paziente e aggravamento della funzione cardiaca in quanto il
cuore si trova costretto a lavorare con un volume di sangue aumen-
tato.  importante sottolineare che una volta comparsa la protei-
nuria, la funzione del rene va progressivamente peggiorando e in
un tempo che va da 3 a 20 anni si pu arrivare all'insufficienza
renale cronica. Come per tutte le altre complicanze croniche del-
la malattia diabetica l'iperglicemia svolge un ruolo chiave nel de-
terminare lo sviluppo della nefropatia; l'eccesso di glucosio nel
sangue  responsabile infatti sia dell'attivazione della via dei po-
lioli che della aumentata glicosilazione proteica. La via dei polio-
li come gi precedentemente descritto  attivata nel paziente dia-
betico in quanto costituisce una via alternativa di utilizzazione
del glucosio che viene trasformato dapprima in sorbitolo e poi in
fruttosio. Nei tessuti insulino-indipendenti, come ad esempio il
rene, questa via  particolarmente attiva e i livelli di glucosio cir-
colante sono direttamente proporzionali alla quantit di sorbitolo
che si forma nella cellula. L'aumento di questo zucchero comporta
da un lato un richiamo di acqua all'interno della cellula con ri-
gonfiamento della stessa e perdita della sua funzionalit, dall'altro 
una diminuzione di captazione del mioinositolo, composto fon-
damentale per la funzionalit della membrana cellulare. Riguar-
do la glicosilazione proteica abbiamo gi descritto come il gluco-
sio si lega dapprima in modo reversibile alla molecola proteica,
poi in modo irreversibile formando prodotti avanzati di glicosila-
zione (AGE). Quando i livelli di glucosio nel sangue permangono
elevati, la glicosilazione provoca a1terazioni strutturali e funzio-
nali anche a livello delle proteine costituenti le membrane cellu-
lari renali. L'iperglicemia  senz'altro una condizione necessaria
ma non la sola responsabile dell'insorgenza della nefropatia in
quanto, valutando pazienti con la stessa durata di malattia e con
simile controllo metabolico, si  visto che solo una percentuale di
essi evolve verso l'insufficienza renale cronica. Questo riscontro
suggerisce, anche in questo caso, la presenza di fattori genetici de-
terminanti la malattia. L'evoluzione della nefropatia  influen-
zata anche dalla elevata pressione arteriosa che ne consegue ma
che spesso precede la sua insorgenza.  noto infatti che l'iperten-
sione provoca di per s un danno renale indipendentemente dalla
malattia diabetica; per cui quando le due patologie, ipertensione
e diabete, si associano nello stesso individuo, il rene  particolar-
mente esposto all'evoluzione verso l'insufficienza renale croni-
ca. Oltre all'insufficienza renale cronica l'apparato urinario pu
essere interessato da fenomeni flogistici delle vie urinarie; altera-
zioni della funzione vescicale. La sintomatologia clinica di que-
ste complicanze va dalla semplice cistite, che si manifesta con
minzioni frequenti, associate a bruciore e dolore, fino a forme pi
complesse che coinvolgono le vie che dalla vescica risalgono al
rene (pielonefrite), in cui ai sintomi precedentemente descritti si
associano febbre elevata, brivido e dolori lombari. Questi episodi
tendono a ripresentarsi frequentemente e sono legati alla maggio-
re suscettibilit di questi pazienti a contrarre infezioni, da una
parte per la minore capacit di difesa dell'organismo e dall'altra
perch la presenza di glucosio nelle urine rappresenta un ottimo
terreno di coltura per i germi. Per il trattamento della nefropatia
diabetica  molto importante il tempo in cui si pone la diagnosi;
la frequente determinazione della microalbuminuria  un indice
attendibile per predire in tempo l'evoluzione verso la seconda
fase di nefropatia, cio quella organica. Solo allora saranno presi
in considerazione dal medico trattamenti specifici per rallentarne
l'evoluzione. Il controllo della proteinuria andrebbe effettuato
sulle urine delle 24 ore:  consigliabile per una raccolta delle
urine della notte in quanto pi facilmente effettuata dal paziente
e inoltre perch permette l'esclusione di variabili legate agli sfor-
zi fisici, all'alimentazione, alla posizione verticale che possono
influenzare autonomamente l'eliminazione di albumina. La pre-
senza di microalbuminuria deve essere confermata in almeno 3 rac-
colte di urine. Dal momento della comparsa della microalbumi-
nuria il paziente deve stare sotto stretto controllo metabolico con
dieta a contenuto proteico controllato e terapie farmacologiche
atte a ridurre gli eventuali elevati livelli pressori. La dieta deve
avere un contenuto proteico limitato in quanto  stato dimostrato
che il ridotto apporto proteico provoca un miglioramento della
funzione renale e la scomparsa delle proteine nelle urine. Tra gli
alimenti ad alto contenuto proteico sono da preferire quelli con-
tenenti le proteine di origine animale (carne, latte, uova, formaggi), 
da quelle di origine vegetale (pane, pasta, legumi). In corso
di terapia antipertensiva deve essere controllata periodicamente
la funzione renale mediante analisi mirate del sangue (azotemia,
creatininemia, esame delle urine) per evitare un possibile danno
renale. Recentemente si  tentato di utilizzare farmaci in grado di
interferire sui meccanismi responsabili anche delle altre compli-
canze: gli inibitori della via dei polioli e della glicosilazione pro-
teica. I dati preliminari per non hanno fornito risultati molto in-
coraggianti circa l'utilit di questi farmaci.

LE COMPLICANZE NERVOSE.
Neuropatia. La neuropatia rappresenta una tra le pi importan-
ti complicanze croniche del diabete. Coinvolge tutte le strutture
del sistema nervoso: periferico, autonomo e centrale. La sua inci-
denza  elevatissima in quanto molti autori affermano che, dopo
25 anni di malattia, oltre il 50 per cento dei diabetici presenta questa com-
plicanza. Il numero dei diabetici neuropatici  andato incremen-
tando da quando si sono sviluppati una grande quantit di si-
stemi diagnostici atti a rilevare anche minime alterazioni neuro-
logiche non accompagnate da alcuna sintomatologia. L'insorgen-
za della neuropatia  correlata all'et, alla durata della malattia
diabetica, al controllo della glicemia, ai valori di colesterolo e tri-
gliceridi nel sangue, al fumo, alla presenza di ipertensione arte-
riosa e di altre complicanze del diabete. L'iperglicemia rappre-
senta l'elemento determinante nello sviluppo della neuropatia in
quanto attraverso l'alterazione vascolare, l'attivazione della via
dei polioli e la glicosilazione proteica causa danni irreversibili a
carico del tessuto nervoso.
Il danno vascolare riguarda i piccoli vasi (capillari) che si pre-
sentano ristretti; ci comporta una riduzione della quantit di os-
sigeno che arriva ai tessuti nervosi con conseguenti lesioni a
carico delle stesse strutture nervose. Accanto a questo giocano un
ruolo importante le alterazioni dell'adesivit e della deformabili-
t a carico dei globuli rossi che costituiscono un elemento carat-
teristico della malattia diabetica. Un'attenzione particolare va
inoltre dedicata al ruolo svolto dalla via dei polioli; questa  una
via metabolica attraverso la quale il glucosio intracellulare viene
trasformato prima in sorbitolo e poi in fruttosio; nei soggetti nor-
mali questa via  poco attiva ma, nel soggetto diabetico, l'elevata
quantit di glucosio disponibile in circolo la rende molto funzio-
nante soprattutto in quei tessuti, tra cui il tessuto nervoso, dove
l'ingresso del glucosio nella cellula avviene senza l'intervento
dell'insulina. Il danno da sorbitolo  generato dal fatto che que-
st'ultimo richiama acqua all'interno della cellula creando un ri-
gonfiamento della stessa e un'alterazione della sua funzionalit
pertanto all'interno della cellula nervosa l'accumulo di sorbitolo
si rende responsabile di una degenerazione della fibra nervosa.
Un altro effetto dannoso indotto dall'accumulo di sorbitolo ri-
guarda il mioinositolo, un composto fondamentale della mem-
brana cellulare che si trova in concentrazioni ridotte nel nervo
del paziente diabetico neuropatico; il sorbitolo impedisce la cap-
tazione del mioinositolo e quindi la membrana cellulare sprovvi-
sta di questa sostanza non riesce a svolgere le normali funzioni.
Ci determina un'alterazione sia della struttura che della funzio-
ne della fibra nervosa. L'ultima ipotesi prospettata per spiegare
gli effetti dannosi dell'iperglicemia si fonda sulla formazione del-
le proteine glicosilate, composti che come abbiamo gi detto sono
formati da proteine che si legano al glucosio. La glicosilazione di
mielina e tubulina, proteine che costituiscono la fibra nervosa,
comporta danni alla struttura cellulare e alterazioni della funzio-
ne nervosa. Possiamo concludere quindi affermando che l'iper-
glicemia induce direttamente, attraverso l'attivazione della via
dei polioli e la glicosilazione delle proteine, un danno alle strut-
ture nervose, danno che pu per essere reversibile nelle prime
fasi della neuropatia diabetica; la comparsa di alterazioni dei pic-
coli vasi si sovrappone a questo danno determinando l'irreversi-
bilit della lesione. I sintomi che caratterizzano la neuropatia si
differenziano a seconda dei settori nervosi interessati. Per quello
che riguarda il sistema nervoso periferico bisogna ricordare che
il nervo  composto di fibre che veicolano la sensibilit sensitiva
e fibre che veicolano la sensibilit motoria. Per la componente
sensitiva la sintomatologia  caratterizzata da formicolii che ge-
neralmente partono dalle estremit inferiori delle gambe fino ad
estendersi gradualmente alle parti pi prossimali; i primi disturbi
sensitivi si manifestano alle dita dei piedi, interessando poi tutto il
piede e le gambe (interessamento cosiddetto a calza). Con lo stes-
so andamento poi si manifestano disturbi alle mani e alle braccia
(interessamento a guanto). I sintomi pi tipici sono: il senso di
formicolio, di bruciore, di puntura di spilli e, nei casi pi gravi, il
dolore caratterizzato da fitte lancinanti alle piante dei piedi. Spes-
so pu comparire dolore crampiforme, particolarmente nelle ore
notturne. Per quanto riguarda la componente motoria, l'altera-
zione comporta una profonda debolezza muscolare, soprattutto a
carico delle piccole articolazioni, dal punto di vista obiettivo si
evidenzia una diminuzione della massa muscolare che nei quadri
estremi pu portare al cosiddetto piede e mano ad artiglio di uc-
cello. I sintomi descritti hanno un andamento cronico e interessa-
no ambedue gli arti. La diagnosi della neuropatia diabetica si av-
vale essenzialmente dell'elettromiografia (EMG), che registra la
velocit di conduzione motoria (VCM) e sensitiva (VCS) dei nervi
studiati. Solitamente vengono studiati i nervi pi facilmente esplo-
rabili, quali il mediano e l'ulnare per gli arti superiori ed i nervi
peroneo e surale per gli arti inferiori. Nelle forme lievi di neuro-
patia gli studi della velocit di conduzione devono essere effettuati
sui nervi pi lunghi e quindi pi sensibili (arti inferiori), mentre
nelle forme pi gravi la lesione delle fibre lunghe pu far scom-
parire ogni loro risposta, e quindi sar necessario studiare le fibre
pi brevi.
Chi deve effettuare un esame elettromiografico?
L'esame  indicato in tutti i pazienti diabetici con durata della
malattia superiore a 5 anni, tenendo presente che se la neuropatia
 clinicamente presente nel 20 per cento dei pazienti diabetici, nel 
75-85 per cento sono presenti alterazioni elettromiografiche. Per lo 
studio della sensibilit bisogna ricordare che le fibre che veicolano la
sensibilit al calore e al dolore sono fibre piccole, mentre quelle
della sensibilit vibratoria sono leggermente pi grandi. Le appa-
recchiature create per lo studio di queste sensibilit sono alta-
mente costose e la difficolt di questi esami non rende possibile
la loro applicazione se non in centri specializzati di diabetologia.
Il sistema vegetativo o autonomico  quella parte del sistema ner-
voso preposta al controllo di tutte le funzioni che si svolgono nel-
l'organismo al di fuori del controllo della coscienza (respiro, atti-
vit cardiaca, ecc.). Pertanto il suo coinvolgimento, interessando
organi differenti, d luogo ad una sintomatologia peculiare a se-
conda del distretto corporeo coinvolto. Qui di seguito saranno
esposti i sintomi dei distretti pi significativi. A livello oculare si
avr, come gi detto, una ridotta risposta pupillare alla luce, che
viene svelata mediante una fotografia della pupilla effettuata con
adeguata apparecchiatura fotografica. Questa alterazione pupil-
lare si ripercuote anche sulla acuit visiva. Nel distretto gastroin-
testinale sono coinvolti esofago, stomaco, colecisti e intestino con
una sintomatologia che, a seconda dell'organo colpito, sar carat-
terizzata da difficolt alla deglutizione, senso di nausea dopo i pa-
sti, rallentato transito gastrico ed episodi di diarrea. Le indagini
radiologiche ed ecografiche dell'apparato gastroenterico, anche
se non rappresentano delle metodiche altamente specifiche per lo
stutio della neuropatia vegetativa di questo distretto, possono es-
sere degli utili presidi diagnostici. Nel distretto urogenitale si avr
la cosiddetta vescica diabetica e, nell'uomo, l'impotenza sessuale 
di cui si parler in un paragrafo a parte. La vescica diabetica si
caratterizza sintomatologicamente con un ritardato stimolo ad uri-
nare, con successiva dilatazione della vescica e perdita di urina
con frequenti infezioni urinarie associate. Un altro distretto inte-
ressato dalla neuropatia vegetativa  il sistema endocrino; in par-
ticolare vengono coinvolti quegli ormoni che intervengono quan-
do l'organismo ha necessit di glucosio, quali il glucagone e le
catecolamine. Questo  molto importante per i pazienti diabetici
perch quando i livelli di glucosio si riducono (ipoglicemia) l'au-
mento di catecolamine che ne consegue determina palpitazioni e
il paziente prende coscienza di avere un'ipoglicemia; il paziente
neuropatico invece non avverte nessuna sintomatologia e quindi
pu incorrere nei gravi rischi dell'ipoglicemia. Il dosaggio di que-
sti ormoni nel sangue consente la valutazione della funzionalit
del sistema endocrino. La compromissione del distretto termore-
golatore e di quello sudoriparo si manifesta con senso di calore
alle estremit degli arti anche quando questi sono esposti al fred-
do e con l'assenza di sudorazione al tronco ed agli arti ed aumen-
to di sudorazione al volto e al collo. Notevole rilevanza acquista
infine la compromissione del distretto cardiovascolare; la prima
manifestazione a carico di questo apparato  rappresentata dall'au-
mento dei battiti del cuore (tachicardia, 90-100 battiti al minuto);
essa si manifesta all'esordio del danno, mentre tardivamente si
pu manifestare una mancata risposta della frequenza cardiaca al
cambio di posizione tra quella supina e la stazione eretta, e alla
respirazione profonda. Queste alterazioni possono essere svelate 
da particolari test diagnostici di cui parleremo pi avanti. Un
altro sintomo importante  il calo della pressione arteriosa (alme-
no 30 mmHg) che si ha passando dalla posizione supina a quella
eretta e che determina la comparsa di vertigini, ronzii, stato con-
fusionale fino alla perdita di coscienza; la causa di questa ipoten-
sione viene attribuita alla mancata vasocostrizione degli organi
addominali a causa della compromissione del tessuto nervoso ve-
getativo di tale distretto. Recentemente, particolare attenzione 
stata rivolta all'influenza che il sistema nervoso autonomo ha sulla
pressione arteriosa in quanto, rispetto ad un soggetto normale o
ad un diabetico non neuropatico, il paziente neuropatico mostra
una ridotta o assente caduta della pressione arteriosa durante la
notte e un aumento della pressione arteriosa media delle 24 ore.
La diagnosi strumentale di neuropatia cardiovascolare si avvale
di una batteria di test basati sull'analisi delle variazioni della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Questi test sono
stati introdotti nel 1978 ed hanno la caratteristica di essere
abbastanza semplici e facilmente eseguibili. A seconda della
risposta del paziente a questi test viene attribuito un punteggio
la cui somma stabilisce se l'esame  normale o patologico. Ol-
tre all'apparato nervoso vegetativo, il sistema nervoso viene
sovente interessato nel suo distretto centrale per la comparsa
di processi degenerativi delle fibre nervose dell'encefalo, del
tronco encefalico e dei nervi ottici. Anche in questo caso il dan-
no  indotto dall'iperglicemia. Il glucosio costituisce il 90 per cento
del carburante cerebrale, ma livelli nel sangue superiori a 300 mg/dl 
comportano una compromissione delle funzioni cognitive che
possono arrivare ad uno stato di perdita di coscienza (coma). 
Non tutte le sostanze arrivano al cervello perch esiste
una barriera tra sangue e cellule cerebrali (la barriera ematoen-
cefalica) e la sua alterazione comporta un danno per le cellule
cerebrali il cui malfunzionamento si riflette su molte delle loro
funzioni: conoscitive, sensitive, motorie, di memoria, di com-
portamento, visive ed acustiche che possono essere evidenzia-
te con indagini altamente sensibili. Poich le alterazioni nervo-
se nel soggetto diabetico riguardano sia le strutture di sostegno
del nervo che quelle cellulari, la loro compromissione determi-
na sia danni strutturali che funzionali. Quindi la terapia deve mi-
rare a ripristinare la normale struttura nervosa e costituire uno
stimolo alla rigenerazione e alla reinnervazione. La prima mi-
sura consiste nell'attuazione di uno stretto controllo della glice-
mia.  ovvio che il controllo di una glicemia il pi possibile vici-
no alla norma non vuol dire risanare le lesioni: ma nessun fatto
rigenerativo  possibile ove persistono gli insulti iperglicemici
responsabili del danno stesso. Pertanto la normoglicemia, mentre
da un lato pu evitare il perpetuarsi e l'aggravarsi del danno,
dall'altro non sempre consente la sua regressione. Il dolore neu-
ropatico, laddove presente, costituisce un grosso problema per
il paziente e per il medico in quanto nonostante l'ampia dispo-
nibilit di farmaci con caratteristiche analgesiche, la risposta
terapeutica  quasi sempre scarsa. Infine vanno corisiderati i far-
maci con una funzione rigenerativa sulla fibra nervosa (gangliosidi, 
inibitori dell'aldoso reduttasi); purtroppo a tutt'oggi gli studi
di controllo effettuati non confermano la loro utilit su tal com-
plicanza.

IMPOTENZA SESSUALE NEL PAZIENTE DIABETICO.
L'impotenza sessuale rappresenta una complicanza molto fre-
quente nella malattia diabetica, le cui cause non sono diverse da
quelle che la determinano nei non diabetici. Per impotenza si in-
tende l'incapacit di raggiungere o mantenere un'erezione di qua-
lit sufficiente per portare a termine un rapporto sessuale. Poich
questa complicanza produce alterazioni psicologiche per le fru-
strazioni che pu provocare, pu avere effeffi negativi sulla qua-
lit della vita del diabetico. I problemi relativi all'attivit sessua-
le possono essere presenti non solo nei soggetti diabetici con ma-
lattia grave, ma anche in soggetti in cui il disordine metabolico 
di modesta entit e che conducono per altro una normale vita di
relazione. I pazienti diabetici possono andare incontro ad una ri-
duzione reversibile della libido secondaria all'iperglicemia e che
scompare con il raggiungimento del controllo metabolico; oppure
pi tardivamente ad una riduzione irreversibile dell'attivit ses-
suale che si manifesta indipendentemente dal controllo metabo-
lico. L'erezione  un fenomeno molto complesso che coinvolge
l'interazione della psiche, del sistema nervoso centrale, di quello
periferico, del sistema vascolare e del sistema ormonale; pertan-
to per la realizzazione di un normale atto sessuale occorre avere:
una normale funzionalit dell'asse ipotalamo-ipofiso-testicolare;
un regolare flusso arterioso e venoso del pene; una normale fun-
zione del sistema nervoso periferico e autonomico responsabili
della regolazione di tale flusso sanguigno. I fattori psicologici
hanno molta importanza nell'impotenza in quanto si creano dei
circoli viziosi che aggravano ulteriormente gli altri fattori deter-
minanti e che generano uno stato di ansia cosiddetta ansia da
prestazione. I fattori endocrini studiati nei pazienti diabetici ri-
velano livelli ormonali di testosterone, prolattina, gonadotropine
ipofisarie solo nel 5-10 per cento dei casi alterati, a dimostrazione che la
malattia diabetica interferisce raramente con la secrezione peri-
ferica di tali ormoni. I fattori neurologici presenti nel 30-60 per cento 
dei casi, svolgono invece un ruolo determinante in quanto vengono
interessati sia il sistema periferico che quello autonomo, la cui alte-
razione pu comportare una completa impossibilit di erezione.
La vasculopatia diabetica infine rappresenta l'altra causa deter-
minante. Tale complicanza, in quanto la macroangiopatia diabe-
tica pu determinare una riduzione di flusso arterioso sia nei di-
stretti dell'aorta e delle iliache che nelle arterie pudende e penie-
ne. Attraverso questa compromissione viene a mancare un suffi-
ciente apporto ematico, indispensabile per una regolare erezione.
Per una diagnosi corretta di impotenza occorre correggere lo scom-
penso metabolico eventualmente presente, escludere cause al di
fuori del diabete come infiammazioni, difetti ormonali o l'assun-
zione di farmaci che interferiscono sull'attivit sessuale. Attual-
mente  possibile effettuare la registrazione notturna delle ere-
zioni che avvengono fisiologicamente durante la fase del sonno
REM. Lo strumento utilizzato  chiamato Rigiscan e consente di ef-
fettuare una diagnosi differenziale tra le forme di impotenza psi-
cogena, dove esistono le erezioni notturne e quelle di natura or-
ganica. Un'altra indagine strumentale indispensabile per porre
una corretta diagnosi  quella effettuata mediante la valutazione
del flusso sanguigno nei corpi cavernosi con il doppler; tale stu-
dio pu essere effettuato a riposo e dopo somministrazioni iniet-
tive locali di sostanze ad azione vasodilatante. I presidi terapeuti-
ci atti a risolvere tale problema ovviamente dipendono dalla cor-
retta diagnosi: pertanto solo nei rari casi di ipofunzione testicolare,
la somministrazione sostitutiva dell'ormone pu avere efficacia
clinica. Nelle impotenze determinate da ridotto flusso arterioso,
attualmente i tentativi chirurgici di rivascolarizzazione non han-
no dato risultati soddisfacenti. Nelle impotenze determinate dalla
neuropatia  possibile effettuare solo terapie aspecifiche che si
avvalgono dell'uso di farmaci vasoattivi, quali papaverina e pro-
staglandine, che il paziente sotto la guida del medico pu impa-
rare ad autosomministrarsi nel pene prima del rapporto sessuale
mediante autoiniettori a siringa. Tali sostanze possono indurre
per notevoli effetti collaterali tra cui il pi importante  quello
del priapismo, ovvero una erezione prolungata per ore e molto
dolorosa. Come ultimo presidio terapeutico va ricordato l'impian-
to di protesi peniena che trova indicazione solo nelle forme che
non rispondono alle altre terapie ma non modifica n la capacit
di ottenere l'orgasmo n l'eiaculazione.

DCCT (Diabetes Control and Complication Trial. Studio sul
controllo metabolico e le complicanze nel diabete).
Una delle pi importanti problematiche degli ultimi anni  sta-
ta quella relativa alla possibilit di ridurre o rallentare l'insorgen-
za delle complicanze mantenendo il paziente sotto uno stretto
controllo metabolico. Ci ovviamente costa sacrifici ed il paziente
deve essere convinto che i consigli del medico sono finalizzati al
suo benessere non solo momentaneo ma anche futuro. Solo l'anno 
scorso  stato possibile valutare l'importanza del controllo me-
tabolico grazie ad uno studio americano durato sette anni ed ef-
fettuato su 1441 pazienti con diabete di tipo I. I pazienti sono sta-
ti divisi in due gruppi: uno veniva trattato con terapia insulinica
standard e l'altro con terapia intensiva (iniezioni multiple, pom-
pe da infusione). Allo scopo di ottenere uno stretto controllo me-
tabolico. Sono state valutate: retinopatia, neuropatia, nefropatia,
e inoltre  stata controllata la comparsa della complicanza nei pa-
zienti che al momento dello studio non l'avevano (prevenzione
primaria) e la progressione di essa in quei pazienti che all'inizio
dello studio ne risultavano gi affetti (prevenzione secondaria). I
risultati di questo studio hanno mostrato che i pazienti trattati con
terapia intensiva hanno ottenuto un miglior controllo metabolico
valutato dai livelli di glicemia e di emoglobina glicosilata. Ma la
cosa pi importante che lo studio ha evidenziato  stata la ridu-
zione sia dell'incidenza che della progressione delle complican-
ze considerate. Anche se questo studio non ha valutato i pazienti
con diabete di tipo II, bisogna ricordare che le complicanze sono
simili in entrambi i tipi di diabete e che il meccanismo determi-
nante di esse  l'iperglicemia; anzi nei pazienti con diabete di
tipo II il controllo glicemico  ancora pi importante in quanto la
maggior parte di questi pazienti hanno una contemporanea pre-
senza di altri fattori di rischio quali l'ipercolesterolemia, l'obesi-
t e quindi sono maggiormente a rischio per le complicanze.

TERAPIA DEL DIABETE MELLITO.
Lo scopo principale della terapia del paziente diabetico , per i
motivi gi detti, il raggiungimento di una glicemia paragonabile
a quella del soggetto normale. Ci per ristabilire non solo lo stato
di benessere del paziente, ma anche per evitare lo sviluppo e la
progressione delle complicanze croniche. In tal senso molti sono
stati gli sforzi delle case farmaceutiche nel trattamento del pa-
ziente affetto da diabete di tipo I al fine di produrre insuline di
sintesi, composti contenenti singole specie di insulina (di diversa
durata di azione pronta, lenta o intermedia), miscele di insuline
precostituite (a percentuali variabili di insulina pronta e di insuli-
na lenta) in grado di simulare il pi possibile la funzione fisiolo-
gica dell'ormone che come sappiamo, raggiunge il suo picco mas-
simo dopo i pasti e cade ai livelli pi bassi nel periodo di digiuno.
Nel trattamento del diabete di tipo II invece si  cercato di creare
nuove molecole che per durata di azione e per via di eliminazio-
ne generino i minori effetti collaterali e una migliore tolleranza
per il paziente. A prescindere per da quello che pu essere il trat-
tamento farmacologico, la terapia di entrambi i tipi di diabete deve
essere effettuata anche con la dieta e con l'esercizio fisico programmato.

DIETA.
Credo che questo argomento debba interessare molto i diabeti-
ci, poich bisogna che comprendano che le restrizioni a cui ven-
gono sottoposti dai medici devono essere sempre rispettate per
ottenere un bilancio metabolico stabile. In contrasto con quanto
si riteneva in passato, la composizione della dieta  sostanzial-
mente identica per i pazienti diabetici e per i non diabetici, in
quanto non si deve tener conto solo del glucosio contenuto negli
alimenti, ma anche degli altri costituenti (proteine e grassi), nel-
l'intento di prevenire o correggere le altre alterazioni del metabo-
lismo frequentemente associate (obesit, ipercolesterolemia, ipertri-
gliceridemia). Il regime calorico della dieta deve essere calcolato
in base al sesso, all'et, all'attivit fisica e al peso corporeo del
soggetto che deve essere il pi vicino possibile al suo peso ideale
(tabella 1). Pertanto un diabetico di tipo I abitualmente magro dovr
assumere un maggior numero di calorie, mentre un diabetico di
tipo II, abitualmente obeso, ne dovr introdurre un numero inferiore.

TABELLA 1
Peso ideale
UOMINI 
Altezza in centimetri - peso in chilogrammi 
160  -  57
165  -  62
170  -  66
175  -  71
180  -  76
185  -  80
DONNE
150  -  45
155  -  50
160  -  54
165  -  58
170  -  63
175  -  67
Una variazione di peso di 3 chilogrammi rispetto al peso ideale  da
considerare soddisfacente.

Bisogna tenere presente inoltre che il fabbisogno calorico
decresce con l'et, essendo dopo i 50 anni inferiore del 10 per cento,
dopo i 60 anni inferiore del 20 per cento e dopo i 70 anni 
inferiore al 30 per cento (tabella 2).
TABELLA 2
Fabbisogno calorico
Calorie giornaliere per chilogrammo di peso corporeo ideale
UOMINI       
Riposo  30         
Lavoro sedentario 35           
Lavoro attivo 40       
Lavoro pesante  45 
DONNE
Riposo 25
Lavoro sedentario 30
Lavoro attivo 35
Lavoro pesante 40
Fabbisogno calorico in rapporto al sesso e all'attivil fisica.

Nel diabete sia insulino-dipendente che insulino-indipendente, 
bisogna tener presente la necessit di limitare l'apporto di glu-
cidi, eliminando soprattutto gli zuccheri semplici ad assorbimen-
to rapido, utilizzando gli zuccheri ad assorbimento lento e in
quantit non superiore al 50 per cento delle calorie totali. Le proteine de-
vono rappresentare circa il 20 per cento delle calorie totali ed almeno un
terzo di questa quota dovr essere costituito da proteine di origi-
ne animale. Le rimanenti calorie, circa il 30 per cento, devono essere for-
nite sotto forma di lipidi, scegliendo prevalentemente grassi di
origine vegetale per il loro ruolo protettivo sulle malattie vascolari.
Vedremo adesso di analizzare meglio le caratteristiche della
dieta iniziando dalle calorie che bisogna introdurre e conside-
rando successivamente come esse devono essere distribuite nella dieta.

FABBISOGNO CALORICO NEL PAZIENTE DIABETICO INSULINO-DIPENDENTE.
Il diabetico insulino-dipendente solitamente  un soggetto nor-
mopeso o sottopeso, pertanto il primo scopo  quello di mantene-
re o raggiungere il peso corporeo ideale con diete ipercaloriche a
contenuto controllato di glucidi. L'assunzione di alimenti  abi-
tualmente divisa in tre pasti principali, come nei soggetti nor-
mali, e solo raramente si aggiungono degli spuntini a met
mattino e a met pomeriggio. Poich i tre pasti principali nella
dieta italiana contengono una maggiore quantit di carboidrati
durante il pranzo e la cena ed una minore quantit durante la
prima colazione, tale contenuto dovr essere diviso in modo
equivalente al fine di controllare con una adeguata sommini-
strazione di insulina le elevazioni glicemiche che si hanno
dopo l'introduzione di cibo. Gli spuntini invece sono persona-
lizzati al soggetto, contengono uno scarso contenuto in glicidi
e servono prevalentemente per evitare le possibili ipoglicemie
nel corso della giornata.
Nei bambini l'apporto calorico deve essere sempre maggiore
di quello degli adulti e varier con l'accrescimento. Infatti so-
prattutto nel periodo puberale si deve tener conto del maggior
fabbisogno calorico in un momento in cui la crescita dell'orga-
nismo  molto rapida. Lo stesso in una donna in gravidanza in
cui ogni due o tre mesi a seconda dell'aumento di peso, va ri-
vista la dieta per adattarla alle reali esigenze della paziente, cor-
reggendo gli eventuali eccessivi aumenti ponderali.

FABBISOGNO CALORICO NEL PAZIENTE DIABETICO NON INSULINO-DIPENDENTE.
Il paziente di questo gruppo  solitamente in eccedenza ponde-
rale per cui avr bisogno di una dieta ipocalorica, allo scopo di
raggiungere il suo peso corporeo ideale. La restrizione calorica e
la riduzione ponderale conseguente sono fondamentali non solo
per normalizzare i livelli glicemici a digiuno e post-prandiali, ma
anche per ridurre i livelli insulinemici solitamente elevati in que-
sti pazienti e responsabili del senso di fame che fa aumentare l'in-
troduzione di cibo e quindi il peso del paziente. La riduzione del
peso corporeo tende a normalizzare i livelli glicemici, i livelli di
colesterolo e di trigliceridi determinando una minore incidenza di
complicanze. La dieta consigliata in questi pazienti obesi  di cir-
ca 1200-1500 kilo/calorie al giorno. Se la dieta richiedesse un fab-
bisogno calorico pi basso  meglio l'ospedalizzazione del paziente
poich diete fortemente ipocaloriche sono pericolose per la stessa 
vita del paziente.

TIPI DI CARBOIDRATI DA UTILIZARE NELLA DIETA.
I carboidrati rappresentano la principale sorgente di energia per
l'organismo, e l'energia fornita da questi composti viene utilizzata
rapidarnente da parte di tutti i tessuti. Dalla struttura di questi car-
boidrati dipende il loro assorbimento per cui ci sono zuccheri ad as-
sorbimento molto rapido (circa cinque minuti e sono contenuti nella
frutta, miele e latte); zuccheri ad assorbimento rapido (circa dieci
minuti e sono lo zucchero da tavola, latticini, birra) e zuccheri ad as-
sorbimento lento (cereali, patate, legumi, castagne, banane, fegato,
carne). L'apporto dei carboidrati nella dieta del paziente diabetico
una volta era drasticamente ridotto, ma attualmente  stato riportato
ai livelli percentuali di una dieta normale dando per importanza alla
scelta degli alimenti che contengono carboidrati complessi (pane,
pasta, riso) rispetto a quelli semplici (frutta e il comune zucchero da
cucina). Negli anni 80  stato introdotto il concetto di indice glice-
mico, intendendo con tale termine la risposta glicemica dell'orga-
nismo ad un determinato alimento e riferita ad una uguale quantit
di pane. Ci ovviamente ha rivoluzionato il concetto per cui ali-
menti contenenti una stessa quantit di carboidrati si pensava in-
ducessero una stessa elevazione glicemica: in realt si  visto che
in vivo questo non succede. La pasta infatti, a parit di carboidra-
ti, provoca un'elevazione glicemica post-prandiale che  di circa
un terzo rispetto a quella indotta dal pane. Un altro fenomeno da
tenere in considerazione  costituito dalla combinazione degli
alimenti, in quanto si  visto che l'assunzione della pasta con i le-
gumi (fagioli, ceci, lenticchie) induce un'elevazione glicemica
che  inferiore alla introduzione dei singoli componenti ingeriti
separatamente. Questo rende possibile la formulazione di diete
pi idonee alle abitudini alimentari italiane senza sacrificare una
corretta impostazione terapeutica. Un sistema utile per control-
lare la quantit di glucidi contenuti nella dieta  quello degli
equivalenti glicemici dove vengono raggruppati gli alimenti in
base al loro contenuto glucidico; sono stati scelti tre gruppi di
equivalenti pane (tabella 3), frutta (tabella 4), latte (tabella 5)

TABELLA 3
Equivalenti glicemici
(50 grammi di zucchero)
Pane  100 grammi
Pasta o riso 70 grammi
Fette biscottate o grissini o crackers 60 grammi
Patate  240 grammi
Equivalenti glicemici del pane.

TABELLA 4
Equivalenti glicemici
(10 grammi di zucchero)
Mele, pere, ananas  100 grammi
Pesche, arance, mandarini 130 grammi
Pompelmi, limoni, fragole, cocomero, melone 160 grammi
Uva, fichi freschi, banane, cachi 80 grammi
Tabella 4. Equivalenti glicemici della frutta.

Nell'ambito di ciascun gruppo tutti gli alimenti che ne fanno par-
te possono essere sostituiti l'uno con l'altro perch forniscono
tutti lo stesso apporto glucidico anche se un peso diverso.

TABELLA 5
Equivalenti glicemici
(10 grammi di zucchero)
Latte magro 200 grammi
Latte parzialmente scremato  200 grammi
Yogurt naturale  1 vasetto
Tabella 5. Equivalenti glicemici del latte.

TIPI DI GRASSI DA UTILIZZARE NELLA DIETA.
Come gi detto precedentemente, l'apporto di lipidi nella dieta
non deve superare il 30 per cento delle calorie totali. I grassi assunti 
con la dieta forniscono circa il 20 per cento del colesterolo presente
nell'organismo, la restante quota  sintetizzata dal fegato ed influenzata
dalla malattia diabetica. Nella scelta dei lipidi della dieta si deve tener
conto dei grassi di origine animale e di origine vegetale. I grassi di
natura vegetale come l'olio di oliva sono ricchi di acidi monoinsaturi, 
mentre il burro, la panna, il lardo, il grasso di prosciutto conten-
gono grandi quantit di grassi saturi. I lipidi costituiti prevalente-
mente dagli acidi grassi poliinsaturi (omega 3 contenuti negli oli di
pesce e omega 6 contenuti nel mais, nelle arachidi e nella soia) sono
meno pericolosi di quelli contenenti alte quantit di grassi saturi,
perch hanno un'azione preventiva sull'insorgenza dell'ateroscle-
rosi. Indipendentemente dalla quantit dei lipidi si deve introdurre
un quantitativo di colesterolo non superiore ai 300 mg al giorno, te-
nendo conto che gli alimenti pi ricchi di colesterolo sono il cervel-
lo, il fegato, i crostacei, la carne di maiale, il burro, la panna, i for-
maggi stagionati.  facile comprendere pertanto che essendo il pa-
ziente diabetico maggiormente esposto al rischio di complicanze
vascolari (aterosclerosi) egli debba valutare questo aspetto dietetico
per evitare un aggravamento dell'evoluzione verso tali complicanze.

RUOLO DEGLI ACIDI GRASSI POLIINSATURI DELLA SERIE OMEGA 3.
Gli acidi grassi poliinsaturi della serie omega 3 meritano una par-
ticolare attenzione perch la loro presenza nella dieta provoca un ar-
ricchimento di queste sostanze nelle membrane cellulari dove so-
stituiscono un composto di membrana molto importante: l'acido ara-
chidonico. Quest'ultimo determina la formazione di sostanze che
migliorano il flusso ematico, riducendo la creazione di aggregati
piastrinici responsabili del restringimento e dell'occlusione vasale.
Inoltre attraverso l'azione svolta su enzimi epatici che metaboliz-
zano gli acidi grassi, gli omega 3 sono in grado di ridurre i livelli di
trigliceridi nel sangue. Quindi da questi dati ne risulta che l'aggiunta
alla dieta di omega 3  senz'altro vantaggiosa. Il loro effetto antiar-
teriosclerotico  confermato da dati epidemiologici che hanno evi-
denziato come negli esquimesi, in cui l'alimento principale  costi-
tuito dal pesce, sia ridotta la mortalit per malattie cardiovascolari.

PROTEINE DA UTILIZZARE NELLA DIETA.
Le proteine sono formate da un insieme di aminoacidi, alcuni
di questi aminoacidi sono detti essenziali perch sono indispen-
sabili all'organismo che non  in grado di produrli. Le proteine che
li contengono in maggiore quantit sono le proteine di origine ani-
male contenute nella carne, nel pesce, nelle uova, nel latte e nei de-
rivati. Al contrario questi aminoacidi non sono presenti nelle proteine 
di origine vegetale che sono contenute nei legumi e nei farinacei.
L'apporto proteico giornaliero deve essere compreso tra 1,3 e 1,7
grammi/kg di peso corporeo. Vi  per da considerare che in parti-
colari situazioni come l'allattamento, la gravidanza e l'accresci-
mento i pazienti necessitano di un aumento del fabbisogno pro-
teico. In altre condizioni invece, come in corso di complicanze
renali, bisogna ridurre l'apporto giornaliero di proteine che non
deve scendere per al di sotto degli 1,2-1,3 grammi/kg di peso
corporeo e ci si fa per evitare l'utilizzazione delle proteine dello
stesso soggetto (muscoli) con progressiva perdita di peso corpo-
reo. Si vedr nelle complicanze renali come un eccessivo apporto
proteico possa accelerare la comparsa di danno renale inducendo
un'ipertrofia renale con aumento del flusso di sangue al rene e
quindi un'accelerata evoluzione verso l'insufficienza renale.

APPORTO DI FIBRE NELLA DIETA.
Le fibre vegetali sono sostanze alimentari che non vengono di-
gerite nel tratto gastro-intestinale ed agiscono attraverso molte-
plici meccanismi che variano a seconda del tipo di fibra. Possono
indurre infatti un ritardo dello svuotamento gastrico, un ridotto
assorbimento del glucosio, un'aumentata velocit del transito in-
testinale con ridotta utilizzazione dei nutrienti, una riduzione dei
livelli di trigliceridi e di colesterolo per ridotto assorbimento de-
gli stessi a livello intestinale. Le fibre vanno distinte in idrosolubili
(che si sciolgono in acqua) e non idrosolubili (che non si sciolgono
in acqua). Le prime (pectine) sono contenute nei legumi, nella frut-
ta, in particolare nella buccia degli agrumi e nelle mele, e in alcu-
ni tipi di ortaggi; hanno la capacit di formare soluzioni viscose
che determinano un rallentamento della velocit di transito e una
diminuzione dell'assorbimento dei nutrienti. Quelle non idroso-
lubili (cellulosa, emicellulosa, lignine) sono presenti nei cereali
integrali, in alcuni tipi di ortaggi e determinano una accelerazione
della velocit di transito intestinale con aumento della massa fecale
e dei movimenti peristaltici dell'intestino. Gli effetti metabolici si
hanno soprattutto con l'uso di fibre idrosolubili e si  visto che se
queste ultime sono mescolate al cibo migliorano la tolleranza al
glucosio e riducono la quantit di insulina secreta. Ancor di pi
questo fenomeno avviene se i carboidrati introdotti con la dieta
sono carboidrati complessi, nella pasta e fagioli ad esempio, l'asso-
ciazione dei carboidrati complessi contenuti nella pasta e dei fagioli
(legumi ad alto contenuto di fibre idrosolubili) sembra essere una
combinazione efficace. Inoltre le fibre hanno anche una loro funzio-
ne sul metabolismo lipidico in quanto riducendo il colesterolo ed i
trigliceridi servono anche a ridurre la displipidemia presente nel
diabetico. In quantit di 30-35 grammi al giorno non danno grossi
effetti collaterali per quanto nei primi giorni di assunzione si pos-
sono avere dolori addominali, aumentata formazione di gas inte-
stinali e modesti deficit vitaminici e di oligominerali (tabella 6).
TABELLA 6
Alimenti ricchi in fibre
Ceci                
Fagioli             
Lenticchie          
Piselli             
Carciofi            
Fave fresche        
Fagiolini           
Pere                
Carote cotte e crude
Finocchi
Mele cotte e crude con buccia
Pesche
Asparagi
Arance
Pompelmi
Fragole
Tabella 6. Gli elementi elencati contengono fibre in quantit decrescente.

ASSUNZIONE DI ALCOOL.
Il consumo di vino per abitante in Italia durante gli anni 80 
stato di 94 litri/anno ed  sotto questa forma che maggiormente
viene introdotto l'alcool nel nostro paese. Il vino fornisce 7 kcal.
per grammo ed un litro di vino fornisce circa 800 kcal. Pertanto
si deve tener conto di questi valori nel computo calorico totale, in
quanto l'alcool fornisce un'energia di pronto impiego che pu
essere utilizzata rapidamente dall'organismo, consentendo un ri-
sparmio delle calorie fornite dai carboidrati. Per quello che con-
cerne la birra il suo consumo  di circa 17 litri L'anno e anche per
la birra valgono le stesse regole appena considerate per il vino.
L'alcool ha un'interferenza sul metabolismo del glucosio indu-
cendo sia effetti ipoglicemizzanti che iperglicemizzanti. Per
quanto riguarda il primo effetto, l'alcool introdotto in condi-
zioni di digiuno inibisce la produzione di glucosio da parte del
fegato e crea gravi sindromi ipoglicemiche. Inoltre potenzia
l'effetto sia degli ipoglicemizzanti orali che dell'insulina som-
ministrati al paziente a scopo terapeutico. Per quanto riguarda
l'effetto iperglicemizzante, l'alcool introdotto dopo i pasti ri-
duce l'effetto dell'insulina creando uno stato di insulino-resi-
stenza; ci si ottiene sia per l'interferenza dell'alcool con i re-
cettori stessi dell'ormone, sia per una sua maggiore utilizza-
zione in alternativa del glucosio. Quindi  opportuno che il pa-
ziente non faccia mai abuso di alcool concordando con il medico
la quantit da ingerire. In conclusione l'alcool pu essere per-
messo solo se il paziente  in buon controllo metabolico, a condi-
zione che venga assunto durante i pasti, in quantit non supe-
riore a due bicchieri da vino al giorno ed in assenza di compli-
canze croniche della malattia. Deve essere invece proibito nei
diabetici di tipo II in sovrappeso e in presenza di elevati livelli di
trigliceridi.

DOLCI E DOLCIFICANTI.
Uno dei problemi psicologici del diabetico  di vedersi sempre
vietato l'uso di prodotti dolciari. Un consiglio che si pu dare 
quello di non utilizzare i prodotti per diabetici venduti in farma-
cia in quanto costosi e non privi di effetti collaterali; ad esempio
in questi prodotti viene spesso utilizzato come dolcificante il sor-
bitolo che pu produrre delle spiacevoli diarree. Un sistema sem-
plice pertanto pu essere quello di preferire dei dolci fatti in casa,
pesando la quantit di farina e di grassi utilizzati e aggiungendo 
una dose di dolcificante a base di aspartame, che non nuoce
e pu essere utilizzato secondo il proprio gusto. Per il periodo
estivo  altres consigliabile l'uso di bevande a basso contenuto
calorico abitualmente anch'esse dolcificate con aspartame. 
chiaro quindi che i dolcificanti rappresentano un presidio impor-
tante nell'alimentazione del diabetico. Le caratteristiche princi-
pali di essi devono essere l'assenza di effetti collaterali, il loro
gusto somigliante a quello dello zucchero e l'assenza di sapori
sgradevoli, di solito amari, dopo la loro assunzione. I dolcificanti
possono essere suddivisi in naturali e sintetici, la differenza con-
siste nel fatto che solo i primi forniscono calorie. Tra i dolcifi-
canti naturali abbiamo il fruttosio che viene metabolizzato a li-
vello del fegato anche in carenza di insulina: ma la quantit da
utilizzare nella dieta va rigorosamente controllata in quanto es-
sendo uno zucchero complesso viene trasformato in uno zucche-
ro semplice cio in glucosio, e come tale  in grado di elevare i li-
velli glicemici. Un altro dolcificante  il sorbitolo; esso viene ra-
pidamente convertito a fruttosio e quindi per le stesse motiva-
zioni di cui sopra pu causare iperglicemia. Il comune zucchero
invece, il saccarosio, deve essere introdotto in quantit limitate
perch responsabile di elevazioni glicemiche immediate, in
quanto non viene metabolizzato adeguatamente dall'organismo
del diabetico. Tra i dolcificanti di sintesi abbiamo la saccarina e
l'aspartame. Sono entrambi ampiamente utilizzati, da soli o per
migliorarne il gusto, in associazione ad altri dolcificanti. L'aspartame 
in particolare  un aminoacido con un potere dolcificante di 
circa 200 volte superiore a quello del saccarosio e con un
sapore molto gradevole.

ALIMENTAZIONE NEL DIABETICO ANZIANO.
Con il sopraggiungere della senilit, si determinano delle mo-
dificazioni delle abitudini di vita e delle richieste nutrizionali: il
fabbisogno calorico giornaliero, come gi detto, si riduce ma ri-
mane indispensabile apportare zuccheri, proteine e grassi in
modo equilibrato; aumentano invece le necessit dell'organismo
per quanto riguarda alcune vitamine (complesso B, C, D, K) e al-
cuni sali minerali (calcio, fluoro, ferro). Soprattutto per mantene-
re nei cibi il loro patrimonio vitamico  importante non sottoporli
mai a cottura prolungata. Inoltre poich il paziente anziano  pi
soggetto all'aterosclerosi, bisogna tenere in considerazione il con-
sumo di acidi grassi saturi e di colesterolo, limitando il consumo
di uova e quello di carni rosse, incrementando invece il consumo
di pesci (escluso i crostacei) e carni bianche. Utilizzare infine il
latte parzialmente scremato e formaggi a basso contenuto di grassi. 
Per quanto riguarda l'assunzione di acqua, questa  nei sog-
getti anziani molto importante per prevenire episodi di disidrata-
zione possibili nell'anziano per il frequente uso di farmaci diure-
tici a scopo antiipertensivante.

ALIMENTAZIONE DELLA DONNA DIABETICA IN GRAVIDANZA.
La gravidanza  un evento fisiologico che non deve allarmare
la paziente diabetica purch essa sia consapevole delle modifica-
zioni che tale stato induce nel suo organismo. Il fabbisogno ali-
mentare della donna diabetica in gravidanza aumenta di circa
200 calorie al giorno a partire dal terzo mese di gestazione a cau-
sa della crescita del feto e della placenta. Tale supplemento calo-
rico deve essere suddiviso in parti uguali fra proteine ad alto va-
lore biologico e glucidi ad assorbimento lento (amido). Inoltre
deve essere aumentato l'apporto di sali minerali e vitamine con-
tenuti soprattutto nel latte, nella frutta e nella verdura. Se durante i
primi mesi di gravidanza insorgessero episodi di nausea e vomito, 
 opportuno fare pasti piccoli e frequenti utilizzando cibi solidi 
e facilmente digeribili o ricorrere a quegli alimenti che abitual-
mente vengono esclusi dalla dieta del diabetico come bibite dol-
cificate e succhi di frutta.

ESERCIZIO FISICO.
L'attivit fisica  responsabile di modificazioni del metabo-
lismo, del sistema cardiocircolatorio, delle funzioni ormonali e
del sistema nervoso. In condizioni di riposo l'organismo utilizza
per sviluppare energia muscolare gli acidi grassi che si trovano
depositati nel tessuto adiposo sottocutaneo. Durante l'esercizio
fisico invece i muscoli utilizzano anche il glucosio circolante o
quello che si trova depositato nel fegato e nei muscoli; natural-
mente in tale condizione risulta aumentato anche il consumo degli 
acidi grassi liberi, di provenienza dai lipidi, e degli aminoaci-
di, di provenienza dalle proteine. Con l'aumento dell'attivit fisi-
ca il pancreas diminuisce la produzione di insulina, perch du-
rante l'esercizio fisico il glucosio entra pi facilmente nella
cellula muscolare, e quando la secrezione di insulina si riduce, il
fegato produce una quantit maggiore di glucosio. Inoltre si assi-
ste ad una aumentata produzione di ormoni iperglicemizzanti
quali catecolamine, glucagone, ormone della crescita e cortisolo.
Nel soggetto normale l'esercizio fisico influisce scarsamente
sulla glicemia, non  lo stesso invece per il paziente diabetico, in
cui  dimostrato che l'attivit fisica determina una riduzione dei
livelli glicemici: quindi per evitare ipoglicemie l'esercizio fisico
deve essere effettuato con una frequenza regolare, tenendo conto
sia del compenso metabolico - in caso di scompenso  sconsi-
gliato l'esercizio fisico - sia del trattamento a cui  sottoposto il
paziente. Inoltre l'attivit fisica dovr essere programmata, in-
tendendo per programmata un'attivit in relazione alla quantit 
del cibo introdotto e al periodo della giornata in cui l'eserci-
zio fisico pu giovare al paziente riducendo gli elevati livelli
glicemici: il momento ideale della giornata  45-60 minuti dopo
il pasto. L'attivit fisica pu essere di intensit bassa e di breve
durata come camminare per un chilometro o pedalare tranquilla-
mente per meno di 30 minuti, oppure di intensit moderata e di lunga
durata come tennis, nuoto, jogging, bicicletta, golf, giardinag-
gio, ed infine di intensit elevata come calcio, pallacanestro,
pallavolo, sci. L'allenamento, cio l'abitudine progressiva allo
sforzo,  molto importante in quanto consente l'adattamento
del sistema circolatorio, del metabolismo e dei muscoli allo
sforzo. Pu essere utile sapere che  possibile tenere sotto con-
trollo il proprio organismo controllando la frequenza cardiaca
che durante l'esercizio fisico non deve mai superare i 140 battiti
al minuto nei soggetti al di sotto dei 30 anni, i 130 battiti al minu-
to tra i 30 ed i 50 anni ed i 120 battiti al minuto per chi ha pi di
50 anni.

ESERCIZIO FISICO E DIETA.
L'utilit dell'esercizio fisico come coadiuvante della dieta vie-
ne dimostrata seguendo il profilo glicemico giornaliero; infatti
l'attivit fisica, utilizzando glucosio, normalizza la glicemia. Questo 
consentir al paziente diabetico di introdurre una maggiore
quantit di alimenti assumendo spuntini prima di praticare l'eser-
cizio fisico.

ESERCIZIO FISICO E IPOCLICEMIZZANTI ORALI.
Il diabetico in terapia con sulfoniluree deve tener conto che il
meccanismo principale di questi farmaci  quello di aumentare la
secrezione di insulina. Per tale motivo l'esercizio fisico pu de-
terminare una crisi ipoglicemica: per evitarla baster, come gi
detto, mangiare qualcosa durante o prima dell'esercizio. Nei dia-
betici che invece prendono le biguanidi, farmaci la cui azione
migliora l'utilizzazione di glucosio da parte delle cellule, il ri-
schio di ipoglicemia  ridotto e l'esercizio fisico non richiede
particolari attenzioni.

ESERCIZIO FISICO E INSULINA.
Mentre nel soggetto normale durante l'esercizio fisico il pan-
creas riduce la secrezione di insulina, nel diabetico insulino-di-
pendente si possono generare crisi ipoglicemiche. Dal momento
che l'attivit fisica determina un consumo di energia, in quanto
fa utilizzare pi glucosio al muscolo sottraendolo al sangue e fa-
cendo quindi abbassare la glicemia, l'aumento dell'attivit fisica
richiede un apporto glucidico e calorico in pi. Se il paziente  in
buon controllo metabolico non  opportuna una modifica della
dose di insulina gi assunta, ma  meglio che aumenti l'apporto
di zuccheri per compensare il maggior consumo determinato dal
lavoro muscolare mangiando della frutta o facendo uno spuntino
prima dell'esercizio fisico. In caso di cattivo controllo metabo-
lico  meglio consultare il medico per concordare una differente
dose di insulina da effettuare. Inoltre  noto che l'insulina viene
assorbita pi rapidamente se la zona dell'iniezione  a livello di
quei muscoli sottoposti ad esercizio fisico: per questo bisogna spo-
stare la zona dell'iniezione e invece che nei muscoli interessati
praticare la somministrazione in zone non influenzate dal movimento.

IPOGLICEMIZZANTI ORALI.
Quando in un paziente affetto da diabete non insulino-dipen-
dente un trattamento dietetico per un periodo di due-tre settima-
ne, non consente di ottenere il raggiungimento di un buon con-
trollo metabolico si ricorre agli ipoglicemizzanti orali. Esistono
due gruppi di tali farmaci: sulfoniluree e biguanidi. Il compito di
queste due classi di farmaci  per ambedue quello di ridurre i li-
velli glicemici, ma questo scopo  raggiunto con un meccanismo
differente. Vedremo qui di seguito pertanto le loro caratteristiche
ed i loro effetti.

SULFONILUREE.
Esistono sulfoniluree di prima e di seconda generazione la cui
differenza  costituita dal fatto che queste ultime hanno una mag-
giore attivit, il vantaggio di poter essere usate ad un dosaggio
minore e con minori effetti collaterali. L'azione di questi farmaci
 quella di stimolare la liberazione di insulina da parte delle beta
cellule: tale effetto si ottiene mediante un aumento della capacit
di queste ultime di rispondere al glucosio, il che permette una
maggiore produzione di insulina a parit di quantit di glucosio
circolante. Le sulfoniluree si legano ad un recettore (componente
della membrana cellulare specifico per questi farmaci) posto sul-
la cellula beta del pancreas. Questo legame scatenerebbe delle
modificazioni della risposta beta cellulare che  in tal modo ca-
pace di produrre una maggiore quantit di insulina. Oltre al mec-
canismo d'azione gi citato vi  da notare che questa risposta
pancreatica si esaurisce dopo qualche tempo dall'inizio del trat-
tamento; pertanto continuando tali farmaci a provocare un mi-
glioramento glicemico, si  prospettato un meccanismo d'azione
anche a livello dei recettori periferici per l'insulina. Quindi dopo
una prima stimolazione sulle beta cellule tali sostanze agirebbero 
anche perifericamente rendendo pi efficace l'azione dll'in-
sulina circolante. La durata dell'effetto ipoglicemizzante dipen-
de dalla farmacocinetica delle singole sulfoniluree e ci condi-
ziona il numero di somministrazioni giornaliere. Alcuni di essi
sono eliminati prevalentemente per via renale, mentre altri per
via epatica, per cui possono essere indicati differentemente con-
siderando anche le patologie concomitanti (insufficienza renale,
epatopatie croniche, cirrosi). Il loro assorbimento pu variare a
seconda che il farmaco venga preso a digiuno o dopo il pasto: di
regola si consiglia l'assunzione 15 minuti prima dei pasti, sia
perch il cibo ritarda di un'ora circa l'assorbimento di alcune sul-
foniluree, sia perch in tal modo l'arrivo del cibo nel tratto dige-
stivo coincide con l'elevazione dei livelli insulinemici nel san-
gue prodotti dalla sulfonilurea. L'effetto collaterale pi impor-
tante  il rischio di un'ipoglicemia che  presente in circa il 20 per 
cento dei pazienti, mentre pi rari sono l'intolleranza gastrica ed il 
prurito cutaneo.

BIGUANIDI.
Questi farmaci si differenziano dalle sulfoniluree perch
non hanno un effetto sulla produzione di insulina, anzi per il
loro funzionamento c' bisogno di una secrezione insulinica
efficiente. Tali sostanze infatti permettono in primo luogo una
migliore azione periferica dell'ormone, determinano un ral-
lentato assorbimento intestinale del glucosio e una minore for-
mazione di glucosio da parte di altri composti (gluconeogenesi). 
Inoltre esplicano un'azione anche sul metabolismo lipidico 
riducendo i livelli di trigliceridi nel sangue, mediante un ef-
fetto di inibizione sulla produzione di lipidi da parte del fegato.
L'uso di questi farmaci  limitato dalla presenza di effetti col-
laterali quali nausea e diarrea provocate a causa del loro accu-
mulo nelle cellule dell'intestino, questi sintomi tendono soli-
tamente a scomparire dopo due-tre giorni dall'inizio del trattamento.

TERAPIA COMBINATA SULFONILUREE PI BIGUANIDI.
Questo tipo di terapia viene usata abitualmente per il sinergi-
smo d'azione delle due sostanze, in quanto le sulfoniluree aumen-
tano la produzione di insulina e le biguanidi migliorano l'azione
dell'ormone. L'uso di questa associazione viene riservato a quei
pazienti difficilmente controllabili dai farmaci somministrati sin-
golarmente.

TERAPIA COMBINATA SULFONILUREE PI INSULINA.
Nel corso di un trattamento di lunga durata con ipoglicemizzanti 
orali pu instaurarsi un esaurimento della risposta a questi
farmaci. Tale sindrome va sotto il nome di secondary failure.
In questi casi l'aggiunta agli ipoglicemizzanti orali di una insuli-
na ad azione intermedia  in grado di ripristinare il controllo gli-
cemico. In tale trattamento le dosi di insulina necessarie sono
molto basse, in quanto lo scopo  di aggiungere alla terapia gi in
atto con gli ipoglicemizzanti orali una quantit di ormone capace
di controllare la produzione di glucosio da parte del fegato. Dopo
un adeguato periodo di riposo funzionale le beta cellule possono 
riprendere la loro normale capacit secretoria all'ipoglicemiz-
zante orale ed  quindi possibile interrompere periodicamente
l'insulina aggiunta.

TERAPIA INSULINICA.
La terapia insulinica  fondamentale ed insostituibile nel dia-
bete di tipo I. Un corretto trattamento deve simulare le modifica-
zioni fisiologiche dell'ormone nell'arco delle 24 ore. Fisiologi-
camente l'insulina viene prodotta dalle beta cellule con un ritmo
di secrezione basale e con un rialzo della sua concentrazione
dopo l'introduzione degli alimenti; una volta secreta perviene al
fegato e inibisce sia la mobilizzazione del glucosio ivi contenuto
come glicogeno che la sintesi di glucosio a partire da altri sub-
strati energetici.
Chi deve effettuare la terapia insulinica?
L'insulina deve essere assunta: l) dal paziente affetto da diabe-
te di tipo insulino-dipendente; 2) dalla paziente diabetica in gra-
vidanza allo scopo di eliminare i rischi dell'iperglicemia per il
feto; 3) dal paziente diabetico di tipo II in cui condizioni intercor-
renti (infezioni, stress, interventi chirurgici), presenza di compli-
canze della malattia e terapia dietetica associata agli ipoglice-
mizzanti orali non consentono il mantenimento del buon controllo 
metabolico.
Quanta insulina deve essere somministrata?
La dose di insulina da somministrare viene calcolata in base al
fabbisogno del paziente stesso, quindi non esiste una terapia stan-
dardizzata. Il fabbisogno insulinico nel diabete insulino-dipen-
dente oscilla globalmente dalle 0,5 ad una unit /kg di peso cor-
poreo al giorno. La scelta del tipo di insulina  mirata a ricostrui-
re il profilo fisiologico della secrezione pancreatica che, come gi
detto,  elevata dopo i pasti e bassa nel periodo di digiuno. Inoltre
bisogna tener conto che le necessit dell'organismo e le abitudini
di vita si modificano di giorno in giorno, per cui il fabbisogno in-
sulinico deve essere adattato in risposta alle esigenze del pazien-
te. Tale adattamento, come vedremo, pu essere effettuato dallo
stesso paziente mediante il cosiddetto autocontrollo domiciliare
della glicemia.
Dove viene somministrata l'insulina?
L'insulina viene somministrata abitualmente nel tessuto sotto-
cutaneo che  facilmente raggiungibile con i comuni aghi da in-
sulina sollevando tra il pollice e l'indice una plica di cute; da qui
l'ormone viene assorbito direttamente nel circolo sanguigno. Si deve
tener conto che ci sono delle zone del sottocutaneo che sono preferi-
bili per effettuare l'iniezione in quanto vi  una maggiore quantit di
tessuto grasso, sono facilmente raggiungibili dal paziente e sono
meno dolorabili: la regione dell'addome circostante l'area ombeli-
cale, la parte superiore delle natiche, la superficie anteriore delle co-
sce, i fianchi e la parte superiore ed esterna delle braccia. Il
luogo di iniezione dell'insulina non deve essere sempre lo stesso in
modo che una stessa zona non riceva una nuova dose di insulina pri-
ma di 34 settimane di intervallo (tabella 7). La concentrazione di
insulina condiziona l'assorbimento della stessa: infatti insuline
pi concentrate di 100 U/ml vengono assorbite pi lentamente
dell'insulina a 40 U/ml. Le comuni siringhe da insulina sono sta-
te oggi affiancate da sistemi iniettivi semplificati, precisi e pi
pratici: gli iniettori a penna. Si tratta di congegni simili ad una
penna stilografica in cui l'insulina a concentrazione di 100 U/ml
 contenuta in fiale che si dispongono direttamente all'interno
della penna e servono per fornire al paziente un quantitativo di
ormone sufficiente di solito per alcuni giorni. L'ago sostituisce il
pennino e viene cambiato una volta al giorno. L'uso della penna 
estremamente comodo perch il paziente pu tenerla con s nei
suoi spostamenti, ma anche perch consente la somministrazione
anche di alte dosi con una semplice pressione sullo stantuffo.

TABELLA 7
Modalit di iniezione dell'insulina
Aspirare l'insulina ad azione pronta prima di quella ad azione protratta, 
in modo che il liquido torbido non inquini quello limpido.
Effettuare l'iniezione 10-20 minuti prima dei pasti.
L'assorbimento varia in rapporto a: zona di iniezione, attivit muscolare, 
temperatura.
Evitare iniezioni ripetute nella stessa zona poich provocano ipertrofia 
adiposa.
Pungere verticalmente nel sottocute; se questo  sottile, pizzicare la 
pelle e pungere con un angolo di 45 gradi in modo da evitare di 
somministrare intramuscolo.
Tabella 7. Suggerimenti utili per la somministrazione di insulina.

Quali tipi di insulina esistono?
Vi  stato negli ultimi anni un notevole sviluppo nella ricerca
delle case farmaceutiche produttrici di insulina. Tale ricerca 
stata rivolta principalmente verso un duplice scopo: da una parte
la produzione di insulina su vasta scala altamente purificata e del
tutto simile a quella prodotta dall'organismo, dall'altra una pro-
duzione di tipi di insulina con durata d'azione diversa. Il primo
obiettivo  stato realizzato utilizzando tecniche di bioingegneria
mediante le quali  stato possibile sintetizzare un'insulina identica 
in tutto e per tutto a quella umana nei vari componenti. Questo
tipo di insulina ha completamente sostituito la vecchia insulina
di estrazione animale che, anche se altamente purificata, genera-
va nell'organismo la produzione di anticorpi. Inoltre si  visto
che le insuline biosintetiche hanno una durata d'azione pi si-
mile a quella prodotta dall'organismo. Il raggiungimento del
secondo obiettivo  stato ottenuto rallentando l'assorbimento
dell'ormone dal tessuto sottocutaneo; ci  stato possibile ag-
giungendo protamina o zinco aventi la funzione di ridurre la
velocit di assorbimento e quindi di prolungarne la durata d'azione.
Le insuline sintetiche in commercio si dividono a seconda 
della loro durata in: insulina ad azione rapida (con inizio 
dell'azione entro 30 minuti e durata di circa cinque-sei ore); 
insulina ad azione intermedia (con inizio entro una-tre ore e 
durata di 14-20 ore); insulina ad azione lenta (con inizio
entro due-quattro ore e durata da 24-36 ore). Inoltre nel tenta-
tivo di migliorare l'accettazione della terapia insulinica da
parte del paziente riducendo il numero delle somministrazioni
e allo scopo di correggere i possibili errori di manipolazione nel-
la miscelazione di tipi diversi di insulina, sono state prodotte le
insuline premiscelate bifasiche. Queste miscele sono costituite
da percentuali variabili dal 10 per cento al 50 per cento di 
un'insulina rapida e di un'insulina ad azione intermedia. Al medico 
spetta la scelta della quantit e del tipo di insulina da iniettare.

AUTOCONTROLLO DOMICILIARE DELLA GLICEMIA.
Con il termine di autocontrollo si intende la possibilit che ha
oggi il paziente diabetico di rilevare dati riguardanti l'andamento
nel tempo dei suoi valori glicemici (pi rilevazioni nell'arco del-
le 24 ore). Il controllo effettuato attraverso determinazioni spora-
diche di glicemie a digiuno o di glicemie post-prandiali  insuffi-
ciente dal momento che la glicemia subisce ampie oscillazioni
nell'arco delle 24 ore o in giorni successivi. Il controllo domici-
liare della glicemia, se eseguito con frequenza appropriata, offre
la base pi fisiologica per quei piccoli aggiustamenti del tratta-
mento insulinico o dietetico richiesti per mantenere i valori gli-
cemici in un range quanto pi possibile simile a quello dei sog-
getti normali.
A chi  indicato l'autocontrollo?
Esso deve essere effettuato sempre dal paziente insulino-dipendente,
mentre nel paziente non insulino-dipendente bisogna tener
conto dell'et e delle complicanze eventualmente gi presenti. I
sistemi creati per l'autocontrollo della glicemia attualmente di-
sponibili in Italia sono composti da strisce reattive specifiche per
il glucosio e da un apparecchio per la loro lettura (reflemetro). La
variabilit principale del sistema dipende soprattutto dalla preci-
sione delle manovre necessarie a ottenere la lettura e in definitiva
dall'abilit del soggetto che esegue la determinazione.
Qual  l'effetto dell'autocontrollo sul controllo metabolico e
sulle complicanze?
 stato recentemente chiarito che la normoglicemia  in grado
di prevenire l'insorgenza delle complicanze: questa affermazio-
ne  possibile soprattutto dopo i dati recenti del DCCT. Comun-
que l'autocontrollo fornisce anche un migliore adattamento della
dose di insulina da assumere in relazione a variazioni nell'attivi-
t fisica o ad eventuali processi infettivi intercorrenti con l'elimi-
nazione di eventuali sovradosaggi in grado di generare episodi di
ipoglicemia.
Come deve essere effettuato l'autocontrollo?
Un programma ottimale prevede cinque o sei determinazioni
giornaliere da effettuare a digiuno e due ore dopo i pasti principa-
li, con sporadiche rilevazioni notturne. Queste determinazioni
possono essere eseguite tutti i giorni o solo in alcuni giorni la set-
timana. Lo schema pu essere diverso a seconda della stabilit
metabolica, dell'attivit del paziente e della condizione clinica
generale.
Fondamentale resta comunque la registrazione di tali dati su
un diario che dovr essere portato ai successivi controlli medici
per poter fornire un sufficiente numero di dati su cui il sanitario
potr mettere a punto la terapia effettuata dal paziente.

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE DIABETICO.
L'educazione del paziente diabetico  senz'altro l'approccio
pi efficace per la cura della malattia diabetica e per la preven-
zione delle sue complicanze. Il programma educativo dovr per-
tanto essere basato su una educazione iniziale, cio al momento
della diagnosi, e su una educazione permanente atta a rinforzare
le conoscenze acquisite precedentemente.

EDUCAZIONE PER IL DIABETE INSULINO~DIPENDENTE.
Talvolta nel paziente insulino-dipendente l'inizio della malat-
tia comporta un ricovero ospedaliero nel corso del quale si potr
attuare un programma educativo che dovr tener conto della par-
ticolare situazione psicologica del paziente, fornendo ad esso ri-
sposte semplici che aiutino a conoscere la malattia. Il secondo
obiettivo sar quello dell'autocontrollo che comporter Ia cono-
scenza di metodologie diagnostiche quali la determinazione del-
la glicemia, della glicosuria, della chetonuria, il modo di sommi-
nistrare una giusta dose di insulina. Il monitoraggio della glice-
mia dovr essere effettuato in relazione ai pasti, all'esercizio fisi-
co, all'attivit lavorativa, fenomeni tutti che possono influenzare
il compenso glicometabolico.

EDUCAZIONE PER IL DIABETE NON INSULINO-DIPENDENTE.
I diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali costituiscono
la maggior parte dei pazienti diabetici (90 per cento). Il loro programma
educativo non si discosta da quello relativo al diabete insulino-
dipendente. Anche in questo caso l'obbiettivo  fornire al diabe-
tico le capacit operative e culturali per gestire la propria malattia.
Dovr pertanto essere spiegato il significato della dieta, soprattutto
nell'eliminare l'eccedenza di peso, dell'esercizio fisico, dell'au-
tocontrollo, dell'uso degli ipoglicemizzanti orali e dei fattori di
rischio responsabili dell'insorgenza delle complicanze.

NUOVE FRONTIERE NELLA TERAPIA DEL DIABETE MELLITO
In questo capitolo vedr di chiarire quali passi si stanno facen-
do per migliorare il regime di vita del diabetico cercando di defi-
nire quali siano gli obiettivi realmente conseguibili in un futuro
non lontano.

DIABETE INSULINO-DIPENDENTE.
Quando non  possibile raggiungere un buon controllo meta-
bolico con i sistemi tradizionali di somministrazione insulinica
(sottocute) si ricorre all'uso di sistemi di infusione continua.
Questi apparecchi sono rappresentati dal pancreas artificiale e
dalle pompe insuliniche esterne o impiantabili. Il pancreas artifi-
ciale  in grado di misurare costantemente, mediante un sensore
posto nella vena del paziente, le variazioni della glicemia e in
base ad un calcolo matematico di somministrare la quantit di in-
sulina necessaria a mantenere la glicemia entro valori normali.
Questo comporta per l'ospedalizzazione del paziente ed il suo
uso deve essere limitato quindi alla correzione dei gravi scompensi
metabolici della malattia (comi diabetici) o al mantenimento di
un buon controllo glicemico durante interventi di alta chirurgia.
Le pompe insuliniche invece non sono in grado di valutare au-
tonomamente la glicemia, per cui il paziente dovr effettuare nel-
l'arco della giornata numerose valutazioni glicemiche al fine di
consentire, al medico specialista, di programmare la quantit di
insulina da infondere nei periodi di digiuno e in quelli successivi
i pasti. Mediante questi microinfusori  possibile somministrare
insulina a diverse velocit di infusione in modo da iniettare una
maggiore quantit prima dei pasti ed una quantit ridotta nel pe-
riodo di digiuno. A differenza del pancreas artificiale le pompe
insuliniche non comportano nessuna ospedalizzazione e il pa-
ziente pu continuare a condurre un normale ritmo di vita; di so-
lito l'ago viene impiantato in regione addominale e viene sosti-
tuito una volta a settimana. Purtroppo bisogna considerare che,
pur essendo sistemi in grado di migliorare il controllo metabo-
lico, essi richiedono una buona accettazione da parte del paziente
in quanto il problema psicologico della dipendenza da un sistema
automatico di infusione pu costituire una limitazione di caratte-
re estetico e sottoporre il paziente allo stress del possibile mal-
funzionamento dello strumento.
Un altro sistema di infusione di insulina  costituito dalle pom-
pe impiantabili; queste sono costituite da un serbatoio contenente
insulina che viene infusa, attraverso un catetere, nell'addome del
paziente. Le pompe possono essere programmate dall'esterno,
ma hanno lo svantaggio della mancanza di un sensore per il glu-
cosio, per cui l'infusione di insulina rimane sempre costante an-
che dopo i pasti; per tale motivo  sempre necessaria una sommi-
nistrazione sottocutanea nel momento di accingersi a mangiare.
Attualmente si sta cercando di creare un sistema dotato di un sen-
sore per il glucosio che consentir la somministrazione di ade-
guate quantit di insulina durante le elevazioni glicemiche a cui
l'organismo  sottoposto nel corso della giornata. Tutti i sistemi
di infusione continua sono rimasti limitati a diabetici di tipo I di
difficile controllo metabolico.

VIE FUTURE DI SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA.
Esiste la possibilit di utilizzare un'altra via per la sommini-
strazione dell'insulina?
Questa  una delle domande che pi frequentemente i pazienti
mi pongono. E del resto mi rendo conto che il maggior fastidio
per un paziente affetto da diabete di tipo I,  costituito dal numero
di iniezioni sottocutanee giornaliere che deve effettuare. Per com-
prendere perch l'insulina viene somministrata per via sottocutanea 
dobbiamo conoscere alcune delle caratteristiche fisico-chimiche
dell'insulina stessa. Essa  infatti un ormone proteico e
come tale non pu essere somministrato per via orale, in quanto
l'acido cloridrico, presente nello stomaco, distruggendo tutte le
proteine, la neutralizzerebbe. La somministrazione di insulina per
via orale  quindi possibile solo se essa viene ricoperta con so-
stanze che non subiscono l'attacco dell'acido cloridrico. Purtroppo,
ancora oggi non ci sono risultati soddisfacenti, e si sta cer-
cando di ottenere una buona solubilizzazione di queste compresse 
al fine di garantire un assorbimento costante e totale dell'ormone.
Un'altra via di somministrazione possibile  quella transnasale, 
via gi ampiamente utilizzata per la somministrazione di altri
ormoni: la calcitonina, ad esempio, usata nel trattamento dell'o-
steoporosi; il glucagone, che  stato il primo degli ormoni pan-
creatici ad essere sperimentato con successo per via transnasale.
Attualmente si sta studiando il modo per rendere anche l'insulina
somministrabile per questa via. Il problema ancora da risolvere
resta il veicolo attraverso cui dovrebbe essere assorbita in tale di-
stretto per ottenere un'azione costante ed efficace.

TRAPIANTO DI PANCREAS.
Esistono attualmente diverse tecniche di trapianto di pancreas:
trapianto di pancreas intero, trapianto di isole pancreatiche e tra-
pianto di cellule beta.
Trapianto di pancreas intero. Il trapianto di pancreas da solo o
pi spesso associato al trapianto di rene viene eseguito per mi-
gliorare in modo significativo la qualit di vita del paziente dia-
betico. Infatti i pazienti con insufficienza renale, a causa della
somministrazione giornaliera di multiple iniezioni di insulina per
via sottocutanea e del trattamento dialitico conducono una vita
troppo condizionata da una terapia scomoda e invalidante. I pri-
mi tentativi di trapianto risalgono al 1976, ma le percentuali di
successo fino al 1988 sono state molto scarse; con il progressivo
miglioramento delle tecniche e la preparazione del paziente con
terapie immunosoppressive (ciclosporina)  notevolmente mi-
gliorata la sopravvivenza dell'organo trapiantato e il paziente ne
ha tratto notevole giovamento. L'intervento per comporta note-
voli rischi, viene di solito effettuato insieme al trapianto renale
ed  riservato a pochissime categorie di diabetici selezionati pres-
so centri altamente specializzati.
Quali sono le caratteristiche di un paziente candidato al trapianto 
di pancreas?
L'insufficienza renale cronica costituisce il criterio fondamen-
tale per la scelta dei pazienti da trapiantare e il vantaggio di que-
sto trapianto rene/pancreas  costituito dal fatto che il nuovo pan-
creas rallenta il decorso della complicanza renale (nefropatia).
Infatti questi pazienti, a differenza di quelli che hanno ricevuto il
solo trapianto di rene, non sviluppano la nefropatia. Inoltre il 75 per
cento dei pazienti trapiantati diventa insulino-indipendente nell'arco di
un anno, il 60 per cento a tre anni dall'intervento.
Un'altra categoria di pazienti candidati al trapianto  quella dei
diabetici affetti da gravi complicanze croniche e da diabete insta-
bile ( una forma di diabete in cui  molto difficile raggiungere
un buon controllo metabolico) in cui episodi di ipoglicemie si al-
ternano ad episodi di iperglicemia con chetoacidosi. In questi pa-
zienti per deve essere rigorosamente valutato il beneficio del tra-
pianto di pancreas, in quanto la terapia immunosoppressiva che
deve essere somministrata successivamente potrebbe danneggiare 
organi gi sede di complicanze, tanto da giustificare gli effetti
negativi della terapia immunosoppressiva.
A questo proposito una domanda sorge spontanea: qual  l'effetto 
del trapianto di pancreas sulle complicanze croniche del
diabete? Di certo la neuropatia  la complicanza che migliora o si
stabilizza dopo l'intervento ed  stato documentato, oltre al mi-
glioramento della funzione del sistema nervoso, un aumento
della sopravvivenza dei diabetici neuropatici. Non esistono
dati certi, invece, sul miglioramento della retinopatia anche se
il dato positivo al riguardo  che il decorso di tale complicanza
rimane stabile nei pazienti con trapianto di pancreas funzionante,
mentre peggiora negli altri in cui il trapianto non ha avuto successo.
Riguardo la nefropatia, abbiamo gi descritto che nei pazienti
con trapianto di rene e pancreas viene prevenuta la comparsa di
tale complicanza nell'organo trapiantato e che, nei pazienti con
solo trapianto di pancreas, la funzione renale rimane stabile no-
nostante il trattamento con immunosoppressori come la ciclo-
sporina, che, come  noto, pu alterare la funzionalit renale.
Trapianto di isole pancreatiche. Questo tipo di trapianto, in-
trodotto solo recentemente, presenta un rischio operatorio molto
basso e consente al paziente una ridotta quantit di immunosop-
pressori da somministrare, dato che la massa di tessuto trapianta-
to  solo dell'1-2 per cento rispetto all'intero organo. La tecnica 
consente di impiantare nel fegato isole di pancreas adulto umano pre-
levate da un donatore. I molti tentativi effettuati per non hanno
riportato risultati soddisfacenti, in quanto resta da risolvere una
serie di problemi legati: alla purezza del materiale da trapiantare,
alla disponibilit di una quantit adeguata di isole in grado di ri-
pristinare il controllo metabolico nel paziente trapiantato, alla
protezione dal rigetto delle isole trapiantate ed infine alla possi-
bilit che insorgano nuovamente dei processi autoimmunitari in
grado di distruggere le isole trapiantate. Poich il rigetto  l'osta-
colo maggiore al successo di questo trapianto, recentemente  stata
utilizzata una nuova strategia che si basa sull'inserimento del-
le isole pancreatiche all'interno di microcapsule che permettono
l'ingresso di glucosio e la fuoriuscita di insulina ma non consen-
tono il passaggio degli anticorpi, questo allo scopo di difendere
le isole stesse dall'attacco di un eventuale processo autoimmunitario.
Trapianto di cellule beta. In questo caso vengono isolate, puri-
ficate e trapiantate le sole cellule beta; questo tipo di trapianto pre-
senta, ovviamente, un minor rischio di reazione del soggetto
contro il tessuto estraneo trapiantato. Resta comunque da affron-
tare un altro problema: il solo impianto di beta cellule rispetto
alle isole comporta una minore sopravvivenza delle beta cellule 
trapiantate e quindi una minore funzionalit, condizionando
il successo del trapianto stesso. Molti sono oggi gli studi speri-
mentali condotti sugli animali, relativamente pochi invece
quelli sull'uomo e sugli organi sede del trapianto: tuttavia ancora
non  possibile esprimere un giudizio sull'utilit di questo intervento.
In conclusione, il trapianto di pancreas presenta ancora oggi
molte limitazioni legate non solo alla complessa procedura chi-
rurgica, ma soprattutto alla necessit di una conseguente tera-
pia immunosoppressiva ad alte dosi che comporta notevoli ri-
schi. Quindi tale intervento si riserva a quei pazienti che, affetti
da una grave insufficienza renale, sarebbero costretti comunque
a sottoporsi ad un trapianto renale. Il trapianto non  pertanto
un'indicazione finalizzata alla prevenzione delle complicanze
croniche della malattia diabetica. In merito al trapianto di isole 
o solo cellule beta la riduzione del tessuto da trapiantare ri-
duce sicuramente, come gi detto, le dosi di farmaci immuno-
soppressori da somministrare ma esistono ancora molti problemi
da risolvere riguardanti la sopravvivenza ed il funzionamento a
lungo termine delle beta cellule impiantate al di fuori della loro
sede naturale.

PANCREAS ARTIFICIALE BIOLOGICO.
 una tecnica di ingegneria genetica estremamente complessa
in quanto induce cellule normalmente deputate alla produzione
di altri ormoni a produrre insulina. La cellula attualmente utiliz-
zata  una cellula ipofisaria che produce un altro ormone, l'ACTH.
Questo sistema, utilizzando cellule ipofisarie di topo, ha permes-
so la perfetta riproduzione della beta cellula. Restano per molti
problemi ancora da risolvere in quanto queste beta cellule pro-
dotte con l'ingegneria genetica non rispondono come di norma
alla stimolazione del glucosio. Infine, restando intatta la capacit
della cellula a produrre il proprio ormone, in questo caso l'ACTH,
lo stimolo atto a favorire la produzione di insulina  in grado di
determinare anche un aumento dell'ormone normalmente pro-
dotto da queste cellule con i conseguenti effetti.

ANALOGHI DELL'INSULINA.
Nonostante i continui progressi nella produzione dell'insulina,
uno dei pi grossi problemi ancora esistenti  la durata d'azione
dell'ormone. Infatti la normalizzazione dei livelli glicemici  dif-
ficile da ottenere anche utilizzando insuline con diversa durata
d'azione (ad azione pronta, intermedia e ritardo) e schemi di
somministrazione multipla giornaliera. Il fine di ogni tentativo
resta sempre quello di adeguare la terapia insulinica al fabbiso-
gno del paziente, sia nello stato di digiuno che dopo l'ingestione
dei pasti. Nella somministrazione di un qualsiasi tipo di insulina
devono essere sempre valutati il tempo di assorbimento dell'or-
mone e la sua durata di azione, in quanto entrambi questi fattori
si rendono responsabili della sua efficacia. Un esempio  costi-
tuito dalla somministrazione sottocutanea di insulina nella regio-
ne femorale; in questa sede occorrono circa due ore affinch l'in-
sulina venga assorbita in modo da ridurre fisiologicamente la gli-
cemia nel periodo post-prandiale. Nel periodo successivo per,
permanendo alti livelli di insulina nel sangue, possono insorgere
ipoglicemie ritardate. Un altro esempio  fornito dall'azione di
una insulina pronta che  pi efficace sul picco della glicemia
dopo i pasti se viene iniettata trenta minuti prima, ma il rischio di
ipoglicemie ritardate resta comunque poich nelle tre o quattro
ore successive all'iniezione persistono elevati livelli di insulina
circolante nel sangue. L'assorbimento dell'insulina viene influen-
zato oltre che dal tipo di insulina anche dal luogo di somministra-
zione e da tutte quelle condizioni che modificano il flusso san-
guigno. Non deve meravigliare pertanto se ancora oggi la ricerca
lavora per trovare delle insuline con attivit e durata d'azione pi
simile a quelle dell'insulina prodotta dal pancreas. Nel 1987
sono stati prodotti gli analoghi dell'insulina umana. Gli analoghi
sono delle insuline modificate che hanno un rapido assorbimento
ed una durata d'azione minore rispetto alle comuni insuline di-
sponibili. La loro efficacia  stata documentata in uno studio cli-
nico che ha dimostrato una maggiore riduzione dei livelli di gli-
cemia post-prandiale nei confronti di un trattamento insulinico
convenzionale anche se assunti immediatamente prima dei pasti;
inoltre  risultato ridotto il rischio delle ipoglicemie ritardate.
Purtroppo ancora non sono disponibili in commercio, poich do-
tati di importanti effetti collaterali che ne controindicano l'uso,
pur essendo molto promettenti per una utilizzazione futura.

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA.
Oggi si  tutti concordi nel ritenere che l'insorgenza del diabete 
di tipo I sia la conseguenza di un processo distruttivo della beta
cellula per la perdita, da parte del sistema immune, della tolleran-
za verso tali cellule. Normalmente il sistema immune  preposto
alla difesa dell'organismo verso tutti quegli agenti esterni (virus,
batteri, tossine, cellule trapiantate) che non riconosce come ap-
partenenti al proprio organismo: nel diabete insulino-dipendente
assistiamo alla perdita di questa capacit di riconoscimento nei
confronti della beta cellula che viene successivamente distrutta.
L'interruzione di questo processo distruttivo condiziona la possi-
bilit di mantenere o addirittura recuperare la funzionalit pan-
creatica. L'attenzione dei ricercatori si  focalizzata sull'uso di
farmaci in grado di rallentare la progressione del danno beta cel-
lulare per ottenere la remissione clinica della malattia. Si parla di
remissione totale quando  possibile la sospensione della terapia
insulinica, e di remissione parziale quando il fabbisogno insuli-
nico  uguale od inferiore alle 10 unit giornaliere. A tal fine sono
stati utilizzati dei farmaci in grado di sopprimere la risposta del
sistema immunitario (farmaci immunosoppressori). Il primo far-
maco immunosoppressore utilizzato  stato la ciclosporina in
grado di prevenire e ridurre i processi infiammatori ed i danni
cellulari provocati dai processi autoimmuni. In particolare la
ciclosporina interviene in questo meccanismo evitando la pro-
duzione di sostanze favorenti l'attivazione del sistema immune. 
Di pari importanza  stato il cortisone che, oltre ad avere
un'azione simile a quella della ciclosporina, riduce la produ-
zione di anticorpi. Pi recentemente  stato messo in evidenza
il ruolo svolto dai radicali liberi, composti molto tossici per la
cellula. I radicali liberi vengono normalmente prodotti dalle
cellule dell'organismo quando utilizzano l'ossigeno per svol-
gere le loro funzioni (processi ossidativi); la loro produzione 
antagonizzata da sostanze in grado di neutralizzarli (sostanze
antiossidanti): tra queste troviamo la nicotinamide che recen-
temente  stata utilizzata nella terapia del diabete di tipo I al-
l'insorgenza. La sua azione principale  quella di rimuovere i
radicali liberi; ma  stato dimostrato che  anche in grado di
stimolare la secrezione beta cellulare mediante l'attivazione di
alcune sostanze necessarie per la sintesi dell'insulina. Per po-
ter comprendere l'effetto positivo della nicotinamide, va preci-
sato che durante il processo autoimmunitario vengono liberate
enormi quantit di radicali liberi che per la loro estrema tossi-
cit producono la morte cellulare. Un'altra sostanza ad attivit
antiossidante  la vitamina E che previene la formazione dei
prodotti tossici derivanti dall'ossidazione, protegge le mem-
brane cellulari ed inoltre aumenta la concentrazione del gluta-
tione, un altro antiossidante molto importante. In questi ultimi
anni sono stati effettuati numerosi studi clinici allo scopo di
cercare una terapia in grado di limitare le manifestazioni im-
munologiche che si accompagnano allo sviluppo del diabete. In
Italia attualmente esiste uno studio condotto da molti centri dia-
betologici che valuta gli effetti della terapia immunosoppressiva
e che ha come scopo principale quello di indurre e mantenere, il
pi a lungo possibile, la fase di remissione clinica dei pazienti
diabetici insulino-dipendenti neodiagnosticati. L'azione frenante
la risposta immune si attua mediante somministrazione di sostanze 
immunosoppressive e/o antiossidanti in aggiunta alla terapia
insulinica.

DIABETE NON INSULINO-DIPENDENTE.
Attualmente l'obiettivo della ricerca farmacologica  rivolto a
produrre nuove sostanze in grado di ottenere il controllo metabo-
lico correggendo i meccanismi fisiopatologici alla base della ma-
lattia cio l'insulino-resistenza e la ridotta secrezione insulinica.
Particolare interesse merita un ipoglicemizzante orale in fase di
sperimentazione clinica avanzata, che presenta la caratteristica di
agire sui due difetti contemporaneamente. Il farmaco pu essere
assunto in un'unica somministrazione giornaliera e ci lo rende
pi accettabile dal paziente.
Un altro presidio terapeutico, rivolto ad ottenere un migliore
controllo metabolico, riguarda l'uso di farmaci che riducono
l'assorbimento intestinale di glucosio. Una sostanza in grado di
determinare questo fenomeno  l'Acarbose. Il meccanismo d'azione 
di questa sostanza  legato all'inibizione dell'alfa glucosi-
dasi intestinale, enzima responsabile della digestione e dell'as-
sorbimento dei carboidrati. Pertanto l'assunzione del farmaco
durante il pasto permette la riduzione dell'incremento glicemico
post prandiale. L'Acarbose pu essere aggiunto alla sola dieta o
associato agli ipoglicemizzanti orali in uso.

APPENDICE
CONSIGLI PRATICI PER EFFETTUARE IN MODO CORRETTO LA DIETA.
Il peso degli alimenti indicati nella dieta deve essere inteso a
crudo. Come condimento si pu aggiungere limone e aceto. Il
sale va usato in quantit moderate. Aglio, cipolla, erbe aromati-
che e peperoncino possono essere usati liberamente se graditi. Le
patate possono essere mangiate al posto del pane in quantit da
stabilire secondo la tabella degli equivalenti del pane. Al posto
del pane si pu mangiare pasta e legumi (pasta 30 grammi pi 50
grammi di legumi secchi oppure 30 grammi di pasta pi 100 di le-
gumi freschi). Nelle diete qui di seguito riportate sono escluse le
bevande alcoliche. Pu essere consentito un bicchiere di vino a
pasto ma deve essere conteggiato l'apporto calorico da esso fornito.
I primi due schemi esemplificativi (1200-1500 kcal.) sono con-
sigliabili nel paziente affetto da diabete mellito di tipo II abitual-
mente obeso. Gli ultimi due schemi invece (1800-2100 kcal.)
sono indicati in un paziente diabetico di tipo I che  di solito sot-
topeso e necessita di un maggior apporto calorico.

SUGGERIMENTI UTILI PER DIABETICI DI TIPO I.
La quantit di glucidi introdotta con l'alimentazione deve es-
sere sempre adeguata all'insulina iniettata, pertanto l'orario dei
pasti e degli eventuali spuntini deve essere calcolato in base al-
l'orario dell'iniezione dell'insulina e alla sua durata d'azione.
L'autodeterminazione della glicemia giornaliera (profilo gli-
cemico) va effettuata misurando i livelli di glucosio nel sangue
prima e dopo 2 ore da ogni pasto. Ci consentir le opportune va-
lutazioni sull'efficacia della dieta adottata riferita all'insulina 
assunta giornalmente.
Gli alimenti vanno sempre necessariamente pesati e occorre
conoscere esattamente le possibili sostituzioni che si intendono
attuare (equivalenti glicemici).
Per una corretta alimentazione bisogna sempre variare i cibi
da assumere.             
In situazione di normale attivit fisica, bisogna mangiare sempre 
la stessa quantit di glucidi.
Al minimo segno di ipoglicemia (fame, sudorazione fredda, tre-
mori) mangiare immediatamente almeno 20 grammi di glucidi.
Gli alcolici devono essere inclusi nel calcolo delle calorie tota-
li da introdurre ed  necessario berli sempre e solo durante i pasti.

SUGGERIMENTI UTILI PER DIABETICI DI TIPO II.
 necessario controllare il proprio peso almeno una volta alla
settimana. Il modo pi corretto per farlo  pesarsi al mattino a di-
giuno, alla stessa ora e con gli stessi indumenti.
Prima di ogni pasto vanno sempre rigorosamente pesati i cibi
previsti nella dieta.
Quando si ha molta fame  meglio se prima di iniziare il pasto
si beve un bicchiere di acqua gassata e si mangia la quantit di
frutta prescritta nella dieta.
La dieta deve essere sempre concordata con il proprio diabetologo 
per essere certi di non commettere errori con scelte di ali-
menti inappropriati.
I pasti devono essere tra loro equivalenti in carboidrati, per cui
non si deve mai esagerare nell'introduzione di alimenti in uno di
essi cercando di sottrarre nel successivo al fine poi di bilanciare
l'apporto totale giornaliero.
Non devono mai essere aggiunti, senza consultare il proprio dia-
betologo, farmaci atti a ridurre il senso della fame.

DIETA A CIRCA 1200 KCAL
Colazione
Latte parzialmente scremato 100 grammi
o
Yogurt magro  1
Fette biscottate  30 grammi
Pranzo
Pane  70 grammi
o
Pasta 50 grammi
Carne 120 grammi
o
Pesce 180 grammi
Verdura fresca o cotta 300 grammi
Frutta fresca (esclusi uva, fichi, banane) 150 grammi
Olio di oliva 8 grammi
Cena
Pane  50 grammi
Mozzarella  50 grammi
o
Prosciutto crudo magro  70 grammi
o
Uova bollite  2
o
Formaggi freschi  70 grammi
Verdure fresche o cotte  300 grammi
Frutta fresca  150 grammi
Olio di oliva   8 grammi

DIETA A CIRCA 1500 KCAL
Colazione
Latte parzialmente scremato  200 grammi
Fette biscottate   30 grammi
Pranzo
Pane  80 grammi
o
Pasta  70 grammi
Carne (vitello, tacchino, pollo) 150 grammi
o
Pesce  200 grammi
Verdura fresca o cotta (insalata, spinaci,
finocchi, pomodori, zucchine, asparagi, fagiolini)  200 grammi
Frutta fresca (escluso uva, fichi, banane)  150 grammi
Olio di oliva  10 grammi
Cena
Pane  70 grammi
Prosciutto crudo magro  80 grammi
o
Uova bollite  2
Formaggi freschi  50 grammi
Verdure fresche o cotte  200 grammi
Frutta fresca  150 grammi
Olio di oliva  10 grammi

DIETA A CIRCA 1800 KCAL
Colazione
Latte parzialmente scremato  250 grammi
Fette biscottate  30 grammi
Pranzo
Pane   100 grammi
o
Pasta  80 grammi
Carne (vitello, tacchino, pollo) 150 grammi
o
Pesce  200 grammi
Verdura fresca o cotta (insalata, spinaci, finocchi,
pomodori, zucchine, asparagi, fagiolini)  300 grammi
Frutta fresca (escluso uva, fichi, banane) 150 grammi
Olio di oliva  20 grammi
Cena
Pane  80 grammi
Prosciutto crudo magro  100 grammi
o
Uova bollite  2
o
Formaggi freschi  70 grammi
Verdure fresche o cotte 200 grammi
Frutta fresca  150 grammi
Olio di oliva  20 grammi

DIETA A CIRCA 2100 KCAL
Colazione
Fette biscottate 50 grammi
Latte parzialmente scremato  200 grammi
Pranzo
Pane   60 grammi
Pasta  70 grammi
Carne (vitello, tacchino, pollo) 170 grammi
o
Pesce  200 grammi
Verdura fresca o cotta (insalata, spinaci, finocchi,
pomodori, zucchine, asparagi, fagiolini) 250 grammi
Frutta fresca (escluso uva, fichi, banane) 200 grammi
Olio di oliva  30 grammi
Cena
Pane   70 grammi
Prosciutto crudo magro   100 grammi
o
Uova bollite   2
Formaggi freschi  70 grammi
Verdure fresche o cotte  300 grammi
Frutta fresca  200 grammi
Olio di oliva  25 grammi

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
BUTTURINI, U., Il diabete dell'anziano, Roma, NIS, 1991.
DE FEO. M.E., Diabete, realt e pregiudizi, Napoli, Liguori, 1991.
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Milano, De Vecchi, 1991.
GRECO, A., Il diabete mellito, Roma, Verduci, 1988.
IANNELLO, S.- BELFIORE, F., Aspetti ecopsicogenetici, metabolici e 
clinici del diabete mellito, Milano, Coertina, 1991.
MAROZZI, G., Atti del III Congresso nazionale Associazione medici 
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MEHNERT, H. - STANDI, E., Convivere con il diabete, Torino, Soleverde, 1990.
MONTENERO, P., La cucina del diabetico, Bologna, Calderini, 1993.
PODOLSKY. S., Diabete, clinica e terapia, Napoli, Martinucci, 1985.
PORTA, M., Manuale del diabetico, Torino, Minerva medica, 1989.
POZZA, G., La malattia diabetica, Atti dell'86esimo Congresso della 
Societ Italiana di Medicina Interna, Sorrento, Ed. L. Pozzi, 1985.
FINE.