VIRILIT E IMPOTENZA  
di GIANCARLO DE MATTIA
ENCICLOPEDIA TASCABILE "IL SAPERE" EDITA DALLA NEWTON COMPTON
VERSIONE ELETTRONICA - PER I NON VEDENTI - CURATA DA EZIO GALIANO
REVISIONE DI AMEDEO MARCHINI
INDICE
Premessa
LA VIRILIT
Introduzione
Cenni storici
Fisiologia della virilit
Sviluppo psico-sessuale
Sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari
Considerazioni finali sulla virilit
L'IMPOTENZA
Introduzione
Epidemiologia dell'impotenza
Meccanismo dell'erezione
Anatomia dell'apparato sessuale maschile
Fisiologia dell'erezione
Etiologia dell'impotenza
Fattori predisponenti
Impotenze organiche
Impotenze vascolari
Impotenze neuropatiche
Impotenze ormonali
Anomalie anatomiche del pene
Impotenze da farmaci
Impotenza psicogena
Impotenza diabetica
Forme miste
Altre disfunzioni sessuali
Riduzione del desiderio (libido)
Disturbi dell'eiaculazione
Considerazioni diagnostiche
Indagini preliminari
Valutazione psicologica
Valutazione endocrinologica
Valutazione vascolare
Valutazione neurologica
Valutazione della tumescenza peniena notturna
Princpi di terapia
Terapia ormonale
Terapia con farmaci vasodilatatori periferici
Terapia con psicofarmaci
Terapia locale
Farmacoprotesi
Terapia chirurgica vascolare
Protesi del pene
Conclusioni
Bibliografia

Premessa.
L'argomento affrontato  molto dibattuto e nel presente
volume si cerca di trattare due realt antitetiche: quella
della virilit e quella dell'impotenza.
Con tali termini si intendono due fasi fisiologiche della
vita sessuale dell'uomo, l'et adulta, durante la quale si as-
siste al massimo sviluppo sessuale al fine procreativo, e
l'et senile quella in cui l'uomo diviene pi meditativo e fi-
losofico per cui l'attivit sessuale diviene un fenomeno del
tutto secondario.
La realt attuale  per alquanto diversa poich accade
spesso che l'impotenza si presenti precocemente, non pi
secondaria all'invecchiamento ma causata o da alcune ma-
lattie o dall'assunzione di sostanze tossiche (farmaci e droghe)
o sovente causata dal solo stress; il campo sessuale di-
viene in quest'ultimo caso un punto di incontro tra fisico e psiche.
La sessualit  infatti il campo in cui queste due sfere si in-
tegrano con variazioni o sfumature infinite: virilit  segno
di giovent, di positivit, di successo lavorativo, oltre che di
potenza sessuale; l'impotenza  indicativa di senescenza,
negativit, di mancata affermazione oltre che di incapacit
di avere rapporti sessuali.
L'autore del testo  un endocrinologo ma si  cimentato
ugualmente con molto sforzo e si spera con successo, con
l'aspetto psicologico dei problemi trattati poich  sempre
pi frequente la richiesta di interventi terapeutici da parte
di pazienti che sono afflitti da disturbi legati alla funzione
sessuale. Oggi si pu fare molto in particolare per l'impo-
tenza e ci grazie ai vari approcci diagnostici che possono
servire a comprendere le cause e a guidare la terapia di cui
si fa qualche accenno nel testo. L'importante  a nostro avviso
che i singoli interventi medico e psicologico, siano
condotti in stretta collaborazione tra i diversi specialisti al fine
di aiutare il paziente a risolvere il suo problema indicando
la condotta migliore da seguire.
Speriamo che lo sforzo di semplificare e rendere comprensibile
al lettore fenomeni a volte estremamente complessi
possa essere servito a divulgare e sdrammatizzare anche in Italia
un problema che per molti ha ancora l'aspetto di un tab.
Si ringrazia il dr. Alfonso Piccoli per la collaborazione
fornita alla realizzazione dell'opera.

LA VIRILIT.
Introduzione
Nel vocabolario della lingua italiana Zingarelli la defi-
nizione di virilit  la seguente: Epoca della vita dell'in-
dividuo di sesso maschile nella quale viene raggiunta la
piena maturit fisica e la completezza dello sviluppo psichico.
La parola deriva dal latino virilis, che a sua volta
prende origine da vir che vuol dire uomo, e il termine virile,
sempre nello stesso dizionario, significa: Che  proprio
dell'uomo, in quanto maschio; il desiderio di una donna
di essere maschio o di godere dei privilegi mascolini o,
anche, il desiderio del maschio di evitare la femminilit;
sinonimo di Energico. Il significato letterale del termi-
ne virilit fa gi capire come tale parola comprenda di-
versi significati che, se da una parte sono scientifici, dal-
l'altra sono il frutto di concetti e valutazioni di origine
popolare e come tali soggetti alle mode ed ai costumi del tempo.
Da quanto detto, il termine virilit racchiude in definitiva
due aspetti, il primo prettamente scientifico, che deriva
dallo studio dello sviluppo sessuale (sviluppo sia dei carat-
teri sessuali primari, che di quelli secondari), il secondo,
peraltro non meno scientifico, trae le sue origini dalla cul-
tura popolare e quasi sempre  stato appannaggio della
potenza maschile.
In quest'ultimo aspetto sono racchiusi anche i diversi stu-
di fatti dalla sessuologia che, come branca medica, ha cer-
cato di definire entro spazi il pi possibile scientifici, i di-
versi aspetti psico-fisici, che sono alla base dell'espressione
virilit.
Cominceremo proprio da quest'ultimo aspetto, facendo un breve
riassunto delle conoscenze acquisite sino a oggi per continuare
poi, in un capitolo a parte, a trattare di come si arriva alla
maturit sessuale.

Cenni storici.
 noto a ognuno come siano cambiate le modalit del
parlare delle problematiche sessuali in questi ultimi 20-30 anni.
Sino al xx secolo parlare di sesso, riguardava esclusiva-
mente concezioni teoriche pi o meno moralizzatrici e la
sessuologia si basava su osservazioni cliniche. Anche il con-
cetto di virilit era visto come una argomentazione pretta-
mente maschile inerente la capacit o meno ad esempio di
avere figli, di avere molte donne e/o esperienze sessuali in generale.
Questo modo di intendere la virilit nasce probabilmente
con la distinzione dei due sessi,  infatti con la presenza di
questa ambivalenza che vengono definiti i ruoli: l'uomo
cacciatore, sempre fuori casa nell'intento di procurare cibo
per la compagna e la prole, la donna invece in casa a prepa-
rare il cibo e ad accudire ai figli. Le radici di queste diversit
tra uomo e donna, potremo definirle storiche.
Gi nella Bibbia infatti, e precisamente nel Vecchio Te-
stamento, molto spesso si tende a ribadire la supremazia
del sesso maschile su quello femminile. Basti pensare a
come Dio ha creato l'uomo a sua immagine, mentre la donna
 stata creata successivamente e deriverebbe soltanto da
una parte del corpo dell'uomo (esattamente dalla costola!).
Quindi Eva rappresenterebbe il primo esempio di su-
bordinazione della donna all'uomo. Sembra allora evidente
la caratteristica maschilista dell'Antico Testamento
dove la donna  rappresentata come oggetto di scambio tra
gli uomini, quasi come propriet degli stessi.
Succede poi qualcosa, si pensa addirittura nell'era neoliti-
ca, che porta l'uomo a prendere conoscenza della sua fun-
zione fondamentale del processo procreativo e questo de-
termina un ulteriore limitazione alla figura della donna e
in particolare alla sua sessualit. Ma l'atteggiamento del-
l'uomo sembrerebbe essere stato determinato da una sua
malcelata invidia e sentimento di inferiorit nei confronti
della donna, vera protagonista nella procreazione. Inoltre
la donna, con il fatto di avere delle perdite di sangue pe-
riodiche, era considerata come tenutaria di arcani poteri e
segreti che certo intaccavano la presunta superiorit del-
l'uomo; quest'ultimo quindi ha cominciato a dare grande
importanza al liquido seminale e al pene stesso che veni-
va raffigurato sempre di dimensioni gigantesche. Altro
momento importante nell'imposizione della cultura ma-
schilista su quella della donna, fu quando l'uomo, da cac-
ciatore, procreatore si cambi in agricoltore, togliendo
alla donna una delle sue sino ad allora fondamentali mansioni.
Ben presto questa visione fu legittimata anche dalla pro-
mulgazione di leggi specifiche. Infatti, sia in Egitto, che in
Babilonia fino ad arrivare ai Greci, la figura della donna
non si discostava molto da quella di schiava, moglie o madre.
Anche nella Roma antica ad esempio il marito che co-
glieva in flagranza di adulterio la moglie, aveva il diritto di
ucciderla! Cose del genere sono accadute sino al Medio
Evo! La donna infatti poteva avere solo rapporti di mono-
gamia mentre il marito poteva, a suo piacere, cacciare la
moglie e prendersi un'altra donna. Sempre nella cultura
medievale si afferma il concetto di verginit per la donna al
contrario dell'uomo che pu permettersi l'amor cortese. In-
fatti l'amore di questo tipo  appannaggio degli uomini
mentre la donna funge solo da esca (nella societ odierna
sono ancora presenti questi atteggiamenti, anche se spesso
le parti si invertono!). Anche il matrimonio viene conside-
rato cosa da uomini: sono loro che decidono infatti chi
sposer la propria figlia e/o figlio. Inoltre essendo il matri-
monio finalizzat alla procreazione per il maschio medie-
vale la virilit era misurata dalla capacit di avere un figlio
di sesso maschile poich rappresentava una continuazione
della sua potenza e della sua stessa virilit (quanti di voi
hanno visto comportamenti di questo tipo anche nei nostri tempi?).
 in questo periodo che nasce anche il concetto di virilit
come numero di donne avute e questo al solo scopo di riaf-
fermare la propria identificazione virile.
Altro esempio di ricerca di subordinazione della donna 
il fenomeno della prostituzione.
Questa rappresentava, in un passato non recente, una
specie di istituzione, in quanto si era instaurato un tacito ac-
cordo tra le presunte necessit dell'uomo di avere una donna
sempre accondiscendente, che non impegnava in nes-
sun sentimento e quindi oggetto, e una madre dei propri fi-
gli dedita alla propria casa che, invece, non poteva permet-
tersi di avere rapporti extraconiugali i quali avrebbero
minato l'integrit morale dell'istituzione familiare! Pro-
prio questo stato di cose, cio da una parte l'accettazione
passiva della donna della sua sottomissione e dall'altra del
tradimento istituzionalizzato dell'uomo, ha costituito il
vessillo pi frequente della virilit. Anche gli spazi ambien-
tali in cui operavano i due sessi erano un ulteriore consoli-
damento della superiorit maschile, infatti l'uomo frequen-
tava l'osteria, gli spazi aperti, mentre la donna era sempre
racchiusa tra le mura (sia quelle domestiche che quelle del
cortile o della chiesa!). I luoghi scelti dagli uomini rappre-
sentavano quindi gli spazi dove poter affermare la virilit.
In questo modo la donna appare ancora pi isolata e rele-
gata ai soli compiti di casa ponendosi al punto pi basso
della piramide capeggiata dal capofamiglia che anzi ha la
possibilit di mettersi in mostra, cio in ultima analisi di di-
mostrare quanto egli sia virile.
Tale visione viene mantenuta anche con l'avvento della
societ industriale, epoca in cui molte donne cominciano a
lavorare fuori casa; ebbene, questa loro attivit venne con-
siderata come altamente nociva per l'integrit familiare.
Anche nel periodo del fascismo, la donna venne relegata a
compiti di custode dell'igiene, dell'istruzione, della salute,
ribadendo la figura del capofamiglia come unico sostenito-
re e autorit della stessa famiglia.
Questa visione si  mantenuta nel tempo, cambiando solo
nella superficialit, e la dimostrazione di virilit per l'uomo
si traduceva spesso nel ribadire la necessit di nascondere
quella componente femminile presente anche nel sesso
maschile. Ecco allora il fiorire di manifestazioni quali l'esi-
bizionismo, cio la necessit di manifestare in maniera
eclatante (fino anche a mostrare i propri genitali in pubblico!)
la propria potenza sessuale per cercare in qualche
modo di demonizzare la parte femminile che  nel-
l'uomo.  infatti la paura di somigliare a una donna, che
sempre  presente nella formazione culturale di ogni
uomo, che potrebbe esprimere una nascosta invidia della
potenza femminile (anche se quest'ultima  solo ipotetica).
Virile quindi era l'uomo che con la sua potenza fisico-ses-
suale dominava il sesso femminile, tanto che la donna non
era ritenuta idonea nemmeno a raggiungere l'orgasmo!
Anzi, dal numero di orgasmi consecutivi che l'uomo prova-
va si poteva stabilire il grado di virilit dello stesso oppure
era virile colui che, durante il rapporto sessuale, riusciva a
trattenere per lungo tempo l'eiaculazione.
Vale la pena sottolineare che queste ultime due situazioni
sono ancora ampiamente riconoscibili nel sesso maschile
nei nostri tempi.
Il piacere maschile era quello pi importante, perch
procreatore, mentre l'orgasmo femminile non era rite-
nuto necessario. Nella societ patriarcale infatti, l'atteggia-
mento  quello del sesso inteso come massima espressione
e unione tra due corpi, al contrario delle societ ma-
triarcali dove il sesso  visto come espressione affettiva.
Questo modo di intendere la virilit per ha dovuto fare i
conti con la continua e crescente presa di coscienza della
donna e del suo ruolo. Infatti il problema virilit viene oggi
messo in discussione dalla considerazione che spesso ha la
donna dell'uomo maturo definito antipatico, noioso, fretto-
loso, presuntuoso, banale, impotente ecc. Quindi la virilit
si  andata scontrando contro il fenomeno femminista, che
ha permesso alla donna di guardare l'uomo con occhio pi
critico, arrivando anche a considerazioni quali quelle che
anche senza di esso si pu vivere.
Ecco quindi, che l'uomo vede la propria virilit sotto in-
chiesta, ne vede minata la propria identit.
Questi cambiamenti sono andati di pari passo con il tra-
sformarsi dei costumi sessuali e anche con la ricerca scien-
tifica che ha gettato nuova luce sulla sessualit (si  dovuto
per questo aspettare gli anni Cinquanta!). Tutto ci si  an-
dato comunque scontrando con la reticenza delle persone
che vedevano nello svelamento dei propri segreti sessuali
la privazione della propria potenza sessuale e potremmo
anche dire della propria virilit.
Incominciarono infatti ad apparire chiare delle differen-
ze tra i due sessi che ben presto troveranno anche una loro
valenza scientifica. Tante donne infatti gi sapevano che la
potenzialit erotica femminile  superiore a quella dell'al-
tro sesso (l'uomo infatti ha bisogno di un tempo di latenza
maggiore per il recupero orgasmico). Inoltre la donna, nel
corso di questi ultimi decenni, ha acquisito, con grande
sforzo, capacit proprie degli uomini realmente virili senza
peraltro perdere la propria identit femminile.
 facile intuire sotto quale veste si possa ora vedere la vi-
rilit, la quale non sembra pi di pertinenza solo maschile.
Inoltre, essendo la donna dotata come detto di notevole
performance sessuale, si libera dalla sua funzione di pro-
duttrice di figli, per conquistare finalmente la possibilit di
vivere il rapporto sessuale anche come orgasmo. L'uomo
da parte sua presenta due necessit che sembrano in con-
traddizione ma che entrambe rappresentano il tentativo di
ricostruire una propria identit maschile: necessit di af-
fermarsi nella famiglia come padre e nell'ambiente lavora-
tivo come traguardo carrieristico ed economico. Il bisogno
di paternit, pur essendo stato sempre presente, sembre-
rebbe servire da affermazione e conseguente riconosci-
mento della personale virilit, sia mediante il raggiungi-
mento del possesso della donna, sia soddisfacendo un desi-
derio di successione della propria potenza. Dall'altra parte
per, per sentirsi maschio, si assiste anche all'affannosa
rincorsa al superlavoro che diventa sia argomento di neces-
sit economica sia regno della libert maschile quale siste-
ma per non perdere tempo a occuparsi di cose considerate
prettamente femminili, come crescere e accudire i figli.
La liberazione sessuale ha determinato, per cos dire,
un aumento di problematiche sessuali, inerenti probabil-
mente la caduta dell'identit maschile e quindi della virilit
in senso mascolino. Ci riferiamo soprattutto al calo della
libido che si verifica in uomini di mezza et che prima
avevano privilegi sessuali non pi presenti dopo la libe-
razione sessuale. Infatti, il calo del desiderio non sembra
diminuire in quelle categorie che da sempre non hanno
avuto i suddetti privilegi sessuali (anziani, adolescenti ecc.).
Questo  solo un esempio di come l'identit maschile, raf-
figurata anche nella virilit, abbia subito delle profonde di-
storsioni. Non esistendo pi la figura dell'uomo cacciatore
e della donna a casa davanti al focolare, si  assistito, in
questi ultimi tempi, a una progressiva evidenza di manife-
stazioni di bisessualit e quindi alla ambiguit ormai evi-
dente in molti messaggi dei mass-media (cinema, televisio-
ne ecc.). Questo non  altro che il manifestarsi dell'ambi-
guit presente nel concetto di virilit, confuso con quello di
erotismo, sesso sfrenato e addirittura pornografia.
Per questo motivo all'inizio del primo capitolo abbiamo
citato la definizione di virilit riportata dallo Zingarelli,
affermando come tale definizione nasconda una confu-
sione che conferma l'ambiguit accennata. Ebbene an-
che nel termine femminilit  presente un'ambiguit
in quanto esso  sinonimo di dolcezza, grazia, fascino,
ma anche di mollezza, debolezza ecc. Quindi la donna
avrebbe insita una doppia personalit; ma questo si
scontra nettamente con il pensiero di molte donne che a
loro volta si sentono virili, attribuendosi mano mano del-
le caratteristiche proprie della virilit. A sua volta inve-
ce, l'uomo molto lentamente e dolorosamente sembra
acquisire e assimilare alcuni degli attributi femminili e
questo pu essere determinante per il verificarsi di distor-
sioni della personalit.
Questo succedersi di cose si scontra naturalmente con la
nascita di una sessualit pubblica mediante la quale si  an-
dati ad assistere all'instaurazione di nuovi modelli sociali
(e quindi anche virili).  aumentata infatti la possibilit
di confronti, in quanto  aumentato il numero di partner
che si possono avere: anzi pi se ne hanno pi si  potenti e
pi si rafforza l'identit maschilista. Questo si  tradotto in
una necessit di avere certi tipi di prestazioni che possono
generare un'ansia manifestantesi in molte disfunzioni ses-
suali. Ecco quindi la cultura del corpo, dell'estetica, perch
il messaggio virile sia il pi possibile apparente, considerato
che la sessualit si  trasformata in un obbligo pi che in
una manifestazione di piena soddisfazione dell'unione tra
due corpi. Ecco allora il fiorire di una cosmesi per soli uomini,
di inserzioni pubblicitarie che reclamizzano incontri, rapporti
sessuali facili, fino ad arrivare alle riviste per soli uomini.
Vale la pena citare un particolare curioso: l'AIDS ha fatto
crollare le vendite di Playboy, mentre la tiratura di porno-
cassette e riviste specializzate  andata aumentando; viene
spontanea una domanda: quanto  diventato importante
vedere per provare sensazioni eccitanti? Anche gli psi-
coanalisti hanno visto aumentare la richiesta di aiuto e
quindi pi  lunga la lista delle cose da fare - dieta, ginna-
stica, amici, ecc. - maggiore  la virilit.
Riassumendo,  quindi possibile affermare che, attual-
mente, la concezione di virilit interessa in modo equo i
due sessi. Rimane ancora ambiguo cosa si debba intendere
con il termine di virilit, cio se deve essere intesa con il suo
significato di potenza sessuale oppure come la possibilit
di usare il pene con piena efficienza fisiologica o come
strumento di prevaricazione sugli altri, e in particolare sul-
le donne. Ma questa ostentata prevaricazione del sesso
maschile viene sconfessata dalla donna che, infatti, ha ri-
scattato la sua porzione mascolina, che quotidianamente
mette in atto nell'affrontare il consolidamento dell'identit
femminile nella societ. Ecco quindi il controllo delle na-
scite, a volte a vantaggio di affermazioni nel campo lavora-
tivo, aumento del numero dei divorzi e dell'et in cui si de-
cide di avere dei figli.
In questo quadro l'identit maschile e quindi la sua virilit
si  andata trasformando riscoprendo quindi, ad esempio,
la figura del padre che vuole stare accanto ai suoi figli, pri-
vilegiando la parte per cos dire femminile del sesso ma-
schile. Ma non solo, questo ha determinato una serie di di-
sturbi dell'identit maschile che si appalesano in un costante
aumento della paura della prestazione fisica, intesa so-
prattutto come prestazione sessuale, e quindi virile,
rinchiudendo sempre pi l'essere uomo in discorsi di tipo
edonistico (cio della ricerca sfrenata del piacere) e qual-
che volta esibizionistico.
Inoltre il cambiamento dei costumi ha permesso una pi
facile opportunit di relazione sociale e sessuale, rendendo
possibile alle donne il confronto dei maschi. Questo con-
fronto pu determinare la caduta delle vecchie certezze
del sesso maschile.
La preponderanza del sesso femminile nei diversi campi
sociali trova come unica difesa da parte dell'uomo un at-
teggiamento alterno di passivit ed elusione; infatti l'atteg-
giamento viene il pi delle volte accettato passivamente
piuttosto che utilizzato come tematica di confronto, oppu-
re si assiste a un associazionismo maschile al fine di ribadi-
re la diversit tra i due sessi al solo unico scopo di evitare il
problema, magari idealizzando una figura di donna pi mansueta.
In questo modo l'identit virile ha assunto ormai la confi-
gurazione di una corazza esterna alla reale identit del-
l'essere uomo o donna.
In conclusione la liberalizzazione dei costumi sessuali, se
da una parte ha permesso di porre finalmente sullo stesso
piano i due sessi, ha dall'altro forse determinato la perdita
di precise identit sessuali, a scapito di un volere collettivo
che spesso mal si sposa con la personalizzazione che ogni
singolo rapporto sessuale, ma anche sociale, dovrebbe
mantenere. Quindi la virilit, globalmente intesa, dovreb-
be essere considerata non come qualcosa su cui confron-
tarsi, ma un terreno su cui cimentarsi, su cui studiare le no-
stre emozioni, i desideri e infine la capacit di realizzarsi in
senso pi generale.

Fisiologia della virilit.
Parleremo ora di ci che la scienza considera virilit, chia-
rendo subito che con tale termine viene considerato l'intero
processo di sviluppo che porta l'uomo ad avere una com-
pleta potenzialit della sfera sessuale. La trattazione  divisa
in due parti, la prima affronter lo sviluppo psico-sessuale
umano, la seconda quelle modificazioni ormonali e fisiche che
portano alla definitiva differenziazione sessuale.

Sviluppo psico-sessuale.
Non si pu certo non parlare della sfera psichica del pro-
cesso di maturazione sessuale considerato che, nelle mani-
festazioni delle disfunzioni sessuali, la componente psico-
gena  in una buona percentuale dei casi alla base delle ma-
lattie stesse.
Classicamente, tale sviluppo presenta tre punte di attivit
sessuale: infanzia, prima pubert (a 5 anni) e pubert.
Vengono riconosciuti classicamente 5 stadi: oculare, orale,
anale, fallico e genitale. Nel bambino il primo contatto
specifico con l'ambiente  proprio con gli occhi. Quasi
contemporaneamente per, esiste anche il contatto con la
bocca.  infatti attraverso tale orifizio che si raggiunge la pri-
ma reale scarica di energia attraverso reazioni che raffigu-
rano un vero e proprio orgasmo orale. Quest'ultimo pu
avvenire soltanto in quei bambini che hanno un buon con-
tatto con la madre, inteso come contatto con il seno della
madre che pu essere caldo e in qualche modo rassicurante.
Verso i 2-3 anni, si passa allo stadio anale, dopo che lo
sfintere anale ha raggiunto una maturit funzionale; per il
bambino  estremamente importante questa fase in quanto
esperimenta un grande senso di soddisfazione e orgoglio
quando evacua. Tale fase viene considerata un punto di
passaggio fondamentale in quanto il bambino comincia a
separare se stesso dalla madre per acquistare una propria identit.
Lo stadio fallico si presenta verso i quattro anni e avviene
in concomitanza con la scoperta dei genitali. Tale scoperta
 di breve durata e vissuta dal bambino con un vero e pro-
prio atteggiamento di orgoglio fino al pieno apprezzamento
delle funzioni maschili e femminili dei genitali;  in que-
sta fase che il bambino, ad esempio, pu presentare delle
erezioni durante il bagno, oppure pu presentare interesse
e curiosit per i genitali dell'altro sesso.
Se questi stadi, ora brevemente descritti, si succedono in
maniera regolare si arriva a una strutturazione del caratte-
re normale nel quale viene sviluppata la propria identit
sessuale. Si ha pertanto una piena identificazione del sog-
getto con il proprio sesso e senza ambiguit alcuna.
Ogni singolo stadio, per, pu presentare dei disturbi ge-
nerati dalle relazioni intercorrenti tra il bambino e l'am-
biente esterno (madre, padre, nonni ecc.) e si pu arrivare
ad arresti maturativi (fissazioni) in determinate fasi che
determineranno dei particolari caratteri psico-sessuali (orale,
anale, fallico).

Sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari.
L'uomo attraversa nell'arco della sua vita diverse fasi:
l'infanzia, la pubert, la maturit e la senescenza. La pu-
bert  quindi quel periodo intermedio tra l'infanzia e l'et
adulta in cui avviene la trasformazione sessuale.
Lo sviluppo sessuale  l'aspetto pi importante della pu-
bert, in questo periodo infatti si hanno trasformazioni sia
somatiche che psichiche, si assiste infatti a modificazioni
della crescita strutturale dell'organismo, dell'intelligenza,
dell'atteggiamento psicologico e del comportamento. Il
periodo puberale  un periodo breve ma ricco di eventi im-
portantissimi; in questo momento infatti avviene la matu-
razione delle gonadi (testicoli) che iniziano a produrre or-
moni specifici quali il testosterone. La maturazione del te-
sticolo indurr cos lo sviluppo dei caratteri sessuali secon-
dari (scroto, pene, peli, voce, aspetto della cute, sviluppo
delle masse muscolari, distribuzione del grasso) e compor-
ter la prima eiaculazione con l'emissione di sperma conte-
nente gli spermatozoi responsabili della fecondazione femminile.
Sul tempo di insorgenza della pubert, cos come sulle ca-
ratteristiche degli attributi sessuali, della crescita e della
psiche incidono fattori genetici, ereditari, razziali, costitu-
zionali e familiari. Tutti questi fattori a loro volta possono
essere influenzati da condizioni esterne in grado di attivare
o inibire lo stato generale dell'individuo, il sistema neuro-
ipotalamo-ipofisario (vedi successivamente), il sistema
neurovegetativo e il sistema ormonale.
Negli ultimi decenni, alcune di queste condizioni, quali ad
esempio il migliorato stato di alimentazione e dello stato fi-
sico, hanno avuto un ruolo di particolare rilievo tanto da
rendersi responsabili di un pi precoce inizio della puber-
t. Quindi si pu semplicisticamente prevedere che fre-
quentemente i membri di una stessa famiglia sviluppino in
un'et pressoch simile, che i soggetti brevilinei e i brachi-
tipi sviluppino prima dei longilinei, che le malattie croni-
che e le carenze alimentari tendano a far ritardare anche di
molti anni lo sviluppo puberale. Sembra inoltre che la pu-
bert sia influenzata dal clima, nel senso che nei paesi a clima
pi caldo la pubert si realizzerebbe prima che nei paesi a clima freddo.
Per rendere comprensibile come avvenga lo sviluppo ses-
suale  necessaria una minima conoscenza della funzione
neuro-ipotalamo-ipofisaria che regola tale sviluppo. L'ipo-
talamo  una struttura del sistema nervoso centrale, una
sorta di orologio biologico che regola e controlla le funzioni
fondamentali della vita quali il sonno, la veglia, la tem-
peratura corporea, la fame, la sete, il comportamento istin-
tivo, emozionale, affettivo e il sistema riproduttivo. L'ipo-
talamo, infatti, mediante particolari secrezioni stimola o
inibisce la produzione di ormoni da parte dell'ipofisi, la
ghiandola di piccole dimensioni situata nella sella turcica
del cranio e chiamata il direttore d'orchestra poich libera
nel circolo sanguigno gli ormoni che andranno a regolare
la funzione di tutte le altre ghiandole endocrine presenti
nell'organismo (tiroide, surrene, gonadi ecc.).
Nella pubert, partono dall'ipotalamo dei segnali per cui
vengono prodotti alcuni ormoni chiamati FSH-RH e LH-RH
deputati al rilascio di FSH e LH da parte dell'ipofisi e che a
loro volta sono responsabili dello stimolo a livello dei testi-
coli. L'FSH infatti ha la funzione di avviare e regolare la
spermatogenesi (produzione di spermatozoi) nei tubuli se-
miniferi del testicolo, mentre l'LH ha la funzione di stimolare
la maturazione delle cellule interstiziali o di Leydig del
testicolo responsabili della produzione di testosterone. I livelli
di questo ormone nel sangue aumentano nella pubert e
l'entit della loro progressione varia da soggetto a sog-
getto fino ad arrivare ai valori dell'adulto con il raggiungi-
mento del completo sviluppo sessuale. L'incremento dei li-
velli di testosterone  responsabile dello sviluppo dei
caratteri sessuali secondari, tra cui il primo a rendersi evi-
dente  l'aumento di volume delle borse scrotali; l'aumento
di volume e di lunghezza del pene, invece, pu essere pi
tardivo a comparire.
Un altro carattere sessuale secondario della pubert  la
comparsa dei peli; i primi a comparire sono quelli del pube,
poi quelli ascellari e quelli del labbro superiore. La barba
delle guance, i peli del tronco e degli arti inferiori si rendo-
no evidenti invece pi tardivamente. Le principali modifi-
cazioni della cute sono rappresentate dallo sviluppo delle
ghiandole sebacee (del viso e del dorso) e di quelle sudori-
pare con aumento della sudorazione. In questa epoca si ha
inoltre un'ipertrofia delle corde vocali con conseguenti
modificazioni del timbro della voce che diviene nell'uomo
pi profonda. Tra le ultime strutture a sviluppare vi sono la
ghiandola prostatica e le vescichette seminali, che produ-
cono e contengono un liquido, il liquido spermatico, indi-
spensabile alla motilit e alla sopravvivenza degli sperma-
tozoi. Al termine della pubert si produce il primo liquido
seminale scarso di spermatozoi (polluzioni notturne spontanee)
che presto si arricchir e sar quindi in grado, come
gi detto, di fecondare.
 ovvio quindi come questi mutamenti dell'aspetto che
avvengono durante la pubert comportano per il soggetto
da una parte una maggiore consapevolezza di se stesso e
dell'appartenenza al sesso maschile e dall'altra la nascita di
conflittualit interiori e verso l'ambiente esterno per la ri-
cerca di una propria identit (cosiddetta crisi puberale).

Considerazioni finali sulla virilit.
Il concetto di virilit quindi, come abbiamo visto, risulta
essere un insieme di significati, studi, credenze ecc. Un ter-
mine insomma, che ha dato adito a molteplici spiegazioni,
in parte dettate come argomentazione scientifica e in parte
prese come discussione dell'atavica lotta contro l'altro potere:
quello femminile.
L'identit maschile ha infatti subito pesanti attacchi dalla
presa di coscienza della donna. Abbiamo parlato di come
la cultura virile si sia instaurata come difesa contro l'invidia
e la paura del femminile. Ecco quindi l'uomo che fa di tutto
per difendersi da tale paura, costruisce dei luoghi, degli
spazi prettamente maschili, come ad esempio il bar, lo spo-
gliatoio, la birreria, e questo allo scopo di ricercare una
certa intimit al di fuori della donna. Quest'atteggiamento
nasconde lo sconfessato, ma risaputo, bisogno che l'uomo
ha della donna, in termini di affetto, stima per la procrea-
zione ecc. In effetti gli uomini d'oggi si ritrovano alla ricerca
di continue conferme del proprio ruolo virile, visto che il
rapporto con le donne e con i figli non li assicura pi
(esempio del vecchio capofamiglia la cui opinione patriar-
cale era un tempo indiscussa). Ecco quindi come rinasce
anche la cultura della guerra, vista un tempo come condi-
zione necessaria perch il maschio potesse realizzarsi. Ma
siccome non si pu fare sempre la guerra, si ricorre anche
ad atti di esibizione della violenza (stupro contro le donne ecc.),
che vengono trasformati nella competizione utilizza-
ta per continuare a sentirsi virili (da alcuni questo atteggia-
mento viene definito angoscia di impotenza). Questo at-
teggiamento  quello che la donna d'oggi definisce invece
come infantile, nel senso di immaturit, chiusura, povert
affettiva ecc. La necessit inoltre di competere social-
mente espone naturalmente anche alla possibilit della
sconfitta ed  facile supporre come questo possa determi-
nare due tipi di effetti immediati: da una parte la perdita
dell'identit sessuale maschile, e dall'altra il rischio della
femminilizzazione (da cui deriva il pi frequente ricorso
alla bisessualit). Per evitare queste conseguenze si  andata
costituendo un'alternativa alla guerra e cio l'associazione tra uomini.
Abbiamo gi visto come l'uomo si sia andato costruendo
una corazza come difesa al prevalere della potenza femmi-
nile: tale corazza  sia di tipo caratteriale che culturale, ma
indossata dagli uomini virili, si rivela ormai inadeguata,
troppo stretta in quanto troppo egoisticamente racchiusa
in se stessa. Esiste invece la necessit di una maggiore fles-
sibilit e scambio reciproco. Caratteristiche queste ultime
che pi facilmente si riscontrano, o meglio abbiamo attri-
buito, al sesso femminile; l'uomo, invece, fonda le proprie
societ su caratteristiche prettamente di impronta maschi-
le, e quindi su valori quali il denaro, il successo, la carriera
e la competizione, non ravvisando invece la necessit di ini-
ziare a prendere dalla cosiddetta cultura femminile quei
valori che sicuramente sarebbero utili nella attuale societ.
Questo atteggiamento non significa certo la negazione di
quei sani princpi della identificazione maschile quali la
scienza, l'arte ecc. che sempre hanno fatto brillare le socie-
t che le presentavano. Peraltro questo non giustifica nem-
meno la scelta di tipo omosessuale o transessuale in quanto
questa forma di rinuncia alla propria identit biologica non
deve certo essere utilizzata come forma di difesa alla paura
della donna.
Sarebbe opportuno allora unificare gli sforzi, le qualit
pi redditizie delle due diverse identit sessuali al fine di
iniziare a riconoscere il vero scopo della differenza sessuale,
non pi vista come fonte di paure e di inferiorit, ma
come terreno di crescita sessuale e culturale.
La virilit non deve pi rappresentare una corazza che na-
sconde un forte cavaliere che non c', al fine di consentire
la conservazione integrale della identit maschile, senza i
modelli tradizionali di virilit sinora utilizzati. Non  vero
che esistono solo due poli, cio o sei virile o non lo sei (che
per alcuni equivale a dire, o sei un uomo o sei una checca!).
Bisogna iniziare a comprendere che non esiste un solo ste-
reotipo di virilit e che l'identit maschile pu e deve esse-
re vissuta in altro modo. Infatti non si costruisce l'identit
maschile solo per non assomigliare a una donna, ma valo-
rizzando invece le potenzialit del maschio senza rinuncia-
re alla ricchezza culturale delle potenzialit dell'altro ses-
so, anch'esse frutto, come nel caso dei maschi, di intelligen-
za, di sensibilit, di emotivit ecc. Oltretutto queste qualit
sono in parte insite nel maschio, il quale si  solo preoccupato
di ricacciarle nella parte pi profonda della propria
psiche, perch considerate una minaccia alla prorpia virilit.
Rimane importante sottolineare, come tale cambiamento
necessiti anche dell'aiuto della donna.  infatti quest'ultima
che deve essere convinta di quale tipo di virilit deside-
rare.  indubbio, infatti, che molte di esse ricerchino un
tipo ideale di uomo fatto di sicurezza, lealt, forza interiore
e quindi possessore di parte di quelle caratteristiche che
sono s insite nell'identit maschile, ma che, come abbiamo visto
gi visto, vengono a volte interpretate esclusivamente
come presunzione maschile che quindi le induce verso
nuove manifestazioni di competitivit gi prima accennate.
D'altra parte, l'assunzione da parte dell'uomo di connota-
zioni erroneamente considerate femminili, potrebbe far
nascere il sospetto nelle donne, che invece cercano sicurezza,
di un cambiamento di tendenza!
Affinch questo non avvenga,  quindi necessario che le
due parti in causa mettano sullo stesso piano tutte le pro-
prie aspettative, al fine di rivalutare quell'identit sessuale
che meglio si adatta alla rivalutazione delle caratteristiche
positive che sicuramente ogni sesso possiede.
La virilit potrebbe allora assumere dei connotati che,
pur rimanendo nel maschile, meglio si plasmano alla co-
struzione di un fruttuoso rapporto di collaborazione tra
uomo e donna.

L'IMPOTENZA.
Introduzione.
Il termine impotenza comprende una serie di situazioni e
patologie che spesso rendono una visione confusa del pro-
blema. Infatti con tale termine spesso viene definita una
serie di disfunzioni sessuali che vanno dal calo del deside-
rio sessuale, o meglio della libido, ai disordini dell'eiacula-
zione, fino alla vera e propria disfunzione erettile. Con il
termine impotenza si intende per genericamente l'incapa-
cit, da parte dell'uomo di raggiungere e/o mantenere una
rigidit sufficiente alla penetrazione con impossibilit,
quindi, a realizzare un soddisfacente rapporto sessuale.
In questa parte del libro ci occuperemo di questa forma di
impotenza perch la disfunzione erettile rappresenta la
forma pi frequente di impotenza e perch una conoscen-
za approfondita del problema mi sembra un punto da chia-
rire essendo ancora oggi un problema difficile da affron-
tare con il paziente.
Tratteremo pertanto i diversi aspetti della disfunzione
erettile considerandone l'epidemiologia, cio la scienza
che studia quantitativamente la portata di una data malat-
tia nella popolazione generale, e l'eziologia, cio le cause
che la producono.

Epdemiologia dell'impotenza.
Sebbene nell'ultimo ventennio sia aumentato l'interesse
per la funzione sessuale umana, e i costumi siano profon-
damente cambiati, esistono pochi studi epidemiologici cir-
ca il problema dell'impotenza. Come abbiamo accennato
prima, per impotenza si intende una riduzione della capa-
cit erettile che consenta il compimento di un rapporto ses-
suale. Gi dalla definizione si intuisce come questa affezio-
ne abbia sempre incontrato difficolt a essere accettata da
parte dell'uomo che ha sempre esibito la propria mascolinit!
Infatti, nonostante si sia andato documentando un au-
mento dei casi registrati, grazie al pi facile accesso ai ser-
vizi sanitari, alla maggiore apertura a problematiche di
tipo sessuale e ai progressi della medicina, ancora molti pa-
zienti non riescono a confidare al medico l'eventuale pre-
senza di deficit sessuale. La mancanza per di precisi riferi-
menti statistici ed epidemiologici, dovuta probabilmente
all'assenza di un metodico approccio quantitativo delle te-
matiche sessuali, ha determinato un limitato utilizzo dei
progressi diagnostici e terapeutici.
I problemi riscontrati negli studi epidemiologici effettuati
riguardano in genere la scelta della popolazione in esame
non rappresentativa di quella generale sia per l'erronea rac-
colta dei campioni dei pazienti da studiare che per la esiguit
delle casistiche. Quest'ultima  spesso giustificato dalla scarsa
disponibilit dei soggetti a far parte di studi inerenti pro-
blematiche sessuali.
Ciononostante, volendo far riferimento a uno studio
americano, l'impotenza rappresenterebbe un problema
che interessa il 10 per cento della popolazione maschile.
(Shabsigh R. et coll., Journal of Urology, 142, 1989, pp. 1469-1474).
Negli Stati Uniti infatti, paese dove vi  stata una emancipazione
pi precoce della nostra, esisterebbero circa 10 milioni di
soggetti affetti da impotenza.
Dagli unici studi disponibili comunque emergono dati
molto interessanti: infatti, su 1180 pazienti visitati ambula-
torialmente per cause diverse,  stata riscontrata una pre-
valenza di disturbi dell'erezione di ben il 34 per cento. Nel 1985 il
National Ambulatory Medical Care Survey negli Stati Uni-
ti d'America ha indicato che c'erano state circa 525.000 ri-
chieste di visita per disfunzione erettile, corrispondenti a
circa lo 0,2 per cento di tutte le visite ambulatoriali richieste dal
sesso maschile.
L'et rappresenta certamente un importante fattore nella
comparsa del fenomeno impotenza. Infatti, la frequenza e
l'intensit dell'attivit sessuale diminuisce fisiologicamente
con l'et e sebbene il 65 per cento degli uomini con un'et com-
presa tra i 60 e i 70 anni riferisca una continuit nell'attivit
sessuale, la percentuale scende al 20 per cento in quelli con un'et
oltre i 70 anni.
(Furlow W. L., Medical Aspect of Human Sexuality, 19, 1985, pp. 13-14).
Il problema diviene per pi preoccupante nella popolazione
con un'et compresa tra i 40 e i 70 anni in cui circa il 10 per cento
degli uomini risulta completamente impotente.
Anche studi condotti sulla prevalenza dell'impotenza,
cio il rapporto tra il numero dei malati e la popolazione
generale considerata in un determinato momento, hanno
dimostrato come questa aumenti con l'et (tabella 1). In-
fatti, in questo studio effettuato da Kinsey su 6000 ameri-
cani fu dimostrato come circa il 10 per cento degli uomini di 50
anni e il 75 per cento di quelli di 80 anni presentasse impotenza sessuale.
(Kinsey Ac. et coll., Age and sexual oulet, in Sexual behaviour in
the human male, Philadelphia, Saunders, 1948, pp. 218-262).
TABELLA 1.
PREVALENZA DELL'IMPOTENZA SECONDO LO STUDIO DI KINSEY
Et (anni) 20  Prevalenza (percentuale) 0,10
30 - 0,85
40 - 1,90
50 - 6,70
60 - 18,40
70 - 27
75 - 55
80 - 75

Oltre l'influenza dell'et, altri studi hanno valutato l'in-
fluenza sull'impotenza dell'origine etnica (differenza tra
razze e anche tra nazioni) e della qualit di vita (cio ad
esempio considerando la diversa estrazione sociale o il tipo
di lavoro) dimostrando che non esistono differenze nella
qualit di vita tra gli uomini impotenti e quelli potenti, e
n tra le diverse etnie (cio varrebbe a dire che l'impotenza
pu interessare un italiano come uno svedese, oppure la
razza di colore come quella bianca!), confermando solo
una significativa associazione tra et e disfunzione sessuale.
Sono stati inoltre studiati alcuni particolari campioni di
pazienti che, a causa di una patologia, presentano pi fre-
quentemente problemi di disfunzione erettile in confronto
ad altre malattie.  questo il caso ad esempio del diabete,
malattia in cui, come vedremo successivamente, l'impotenza
rappresenta una delle complicanze croniche, la sua inci-
denza (cio il numero di nuovi casi in una popolazione in
un periodo di un anno)  di circa 3 volte superiore alla
popolazione sana.
Per quanto riguarda la situazione italiana, le statistiche
presentano gli stessi problemi delle altre casistiche e cio i
pazienti esaminati sono pochi e senza gruppi di riferimento.
Da uno studio condotto su 658 pazienti affetti da impo-
tenza, di et compresa tra i 25 e i 72 anni, la causa  risultata
collegabile a problematiche psicologiche in 188 pazienti
(28,5 per cento), neurologiche in 86 pazienti (13,1 per cento) e
vascolari in 384 pazienti (58,3 per cento).
(Pastorini S. et coll., Le complicanze del trattamento FIC
nell'impotenza, in Minerva Urologica e Nefrologica, 45(3),
1993, pp. 109-112).
Al di sotto dei 30 anni la disfunzione erettile sarebbe
di natura psicologica nel 79 per cento dei pazienti
esaminati, mentre solo nel 21 per cento alla base dell'impotenza ci
sarebbero alterazioni vascolari.
(Barra S. et coll., Erection disorders in young men under 30:
etiologic and therapeutic aspects, in Acta Urologica Italiana, 3,
1994, pp. 87-90).
Pertanto, sembra che la disfunzione erettile interessi
circa il 5 per cento della popolazione generale.
Secondo alcune stime, questo problema interesserebbe
circa 4 milioni di soggetti in Italia, anche per l'aumento
dell'et media dell'uomo.
Per comprendere le cause che possono condurre all'im-
potenza si rende ora necessaria una breve premessa di
come avviene un'erezione nell'uomo.

Meccanismo dell'erezione.
Per spiegare il meccanismo dell'erezione abbiamo suddi-
viso l'argomento in due paragrafi: nel primo si parler del-
l'anatomia, cio di come  fatto il pene, l'organo genitale
maschile; nel secondo affronteremo il meccanismo fisiologico dell'erezione.

Anatomia dell'apparato sessuale maschile.
Le diverse componenti anatomiche che sono coinvolte
nel meccanismo dell'erezione sono il pene e i testicoli e i
suoi sistemi: arterioso, venoso e nervoso.
L'apparato sessuale maschile  rappresentato da un corpo
erettile, il pene, e dai due testicoli contenuti nella borsa
scrotale. Il pene presenta, per gran parte della sua impalca-
tura, una struttura erettile simile a una spugna chiamata
corpo cavernoso (corpus cavernosum). Di questi ne
sono presenti due, simmetricamente disposti a destra
e a sinistra. I corpi cavernosi rappresentano circa i 3/4 del
volume del pene, il resto  rappresentato dal glande, dal
corpus spongiosum e dal bulbo, struttura in diretta
vicinanza con l'uretra; questa decorre al di sotto
dei corpi cavernosi e permette lo svuotamento della vescica
con l'emissione dell'urina. Attraverso l'uretra viene
riversato anche il liquido seminale che risulta formato sia
dalla secrezione della ghiandola prostatica che di quella te-
sticolare. La prostata riveste particolare importanza in
quanto, data la sua stretta vicinanza con l'organo genitale
maschile, quando  interessata da alterazioni flogistiche o
tumorali, pu disturbare la normale erezione ed eiacula-
zione essendo vicina a strutture nervose che innervano anche
il pene. Quest'ultimo infine,  costituito da una compo-
nente muscolare rappresentata da muscoli (ischiocavernoso
e bulbocavernoso) che partecipano al meccanismo dell'erezione.
Per quanto riguarda il sistema arterioso, l'apporto al pene
di sangue arterioso, cio di sangue ossigenato,  assicurato
da un complicato sistema di vasi costituito da una arteria
principale chiamata pudenda interna, da cui
dipartono dei rami rappresentati da altre arterie pi piccole
che vanno ad approfondirsi nel pene e che prendono il
nome a seconda della porzione che vanno a irrorare: arterie
bulbari, arterie bulbo-uretrali, arteria cavernosa e arteria dorsale.
Il sistema venoso, cio il sistema di scarico sanguigno del
pene,  ripartito in tre sistemi interconnessi. Il primo pi
superficiale corre sotto la cute, e drena il sangue dal glande
scaricandolo nella vena safena. Il secondo sistema drena
sempre dal glande e riceve vene che derivano direttamente
dai corpi cavernosi attraverso le vene provenienti da quelle
circonflesse. Il terzo sistema  rappresentato dalle vene cavernose e
dalla vena pudenda interna. Tutti questi sistemi sono collegati tra
loro e partecipano, mediante la loro funzione di scarico sanguigno,
nella fase di riduzione del volume e della rigidit del pene.
L'innervazione del pene  estremamente sofisticata e coinvolge
i tre sistemi nervosi dell'organismo, cio il sistema
centrale, quello periferico sia sensitivo che motorio e quello
neurovegetativo. Vediamo di esemplificare come ci accada.
Il sistema nervoso dell'uomo  formato dal cervello e parte
del midollo spinale, dalle fibre nervose che conducono
gli stimoli motori alla periferia e da quelle che trasportano
gli stimoli sensitivi dalla periferia al cervello e in ultimo dal
sistema nervoso autonomico. Quest'ultimo viene cos chia-
mato perch controlla autonomamente le funzioni che ser-
vono alla sopravvivenza dell'organismo come ad esempio
la regolazione del battito cardiaco, quella del respiro ecc.
Questo sistema si compone di un sistema nervoso simpatico
e di un sistema nervoso parasimpatico. I vari organi del
corpo umano, generalmente, sono innervati da entrambi
questi sistemi che generano effetti di senso opposto ma la
cui risultante  essenziale per il mantenimento di una nor-
male funzione di ogni organo (ad esempio nel cuore il si-
stema simpatico regola l'accelerazione della frequenza
cardiaca o tachicardia, mentre quello parasimpatico ne de-
termina il rallentamento o bradicardia).
Questa premessa render ora, speriamo, pi comprensibile
l'innervazione del pene. Le fibre del sistema parasimpatico
raggiungono il pene partendo dal secondo, terzo e quarto
segmento sacrale del midollo spinale. I corpi cavernosi
vengono invece innervati da nervi, chiamati appunto
nervi cavernosi, che originano dalla regione addominale
chiamata pelvi e sono importanti nel determinare l'erezione.
Le fibre del simpatico sono rappresentate nel pene da
alcuni nervi che originano dall'undicesimo segmento toracico
del midollo spinale fino al secondo segmento lombare
formando due importanti plessi nervosi (plesso ipogastrico
superiore e inferiore). Le branche di questi plessi, cio di
questi agglomerati nervosi, comunicano con le fibre para-
simpatiche dei nervi cavernosi. Nel pene  anche presente
un ultimo sistema di fibre nervose rappresentato dai nervi
dorsali che sono di tipo sensitivo, cio deputate al trasporto di
stimoli superficiali quali ad esempio quelli tattili al cervello.
Conosciuti quindi i principali sistemi arterioso, venoso e
nervoso coinvolti nell'erezione, cercheremo adesso di
esemplificare come questo avvenga.

Fisiologia dell'erezione.
L'erezione  il risultato di un complesso meccanismo in
cui sono implicati tutti i sistemi e le strutture elencate nei
paragrafi precedenti. Essa inizia in seguito a una stimola-
zione nervosa (tattile, visiva, desiderio, ecc.) e viene man-
tenuta da un complesso di interazioni tra fenomeni nervosi
e artero-venosi. Si assiste cos a un aumento di oltre 40 volte
del flusso sanguigno in entrata nei corpi cavernosi finch
il pene non  completamente turgido.
Il ciclo dell'erezione segue un andamento che pu essere
diviso in fasi successive che conducono l'organo sessuale
maschile dalla flaccidit alla rigidit fino a ritornare alla
situazione iniziale.
Tutta la reazione  iniziata da fenomeni che, come si 
detto, partono dal sistema nervoso centrale (cervello e prima
parte del midollo spinale) che integra stimoli derivanti
dai sensi (percezioni, stimoli superficiali tattili, desiderio
ecc.) con il sistema nervoso simpatico e parasimpatico del
pene. Gli stimoli derivanti dal pene risultano importanti
nel mantenimento di questo processo e nell'iniziare un
arco riflesso che determina l'erezione in opportune circo-
stanze e pu mantenerla durante tutto l'atto sessuale. In
particolare, gli effetti del sistema parasimpatico determi-
nano l'erezione mediante il rilasciamento delle cellule mu-
scolari liscie dei vasi arteriosi (arterie elicine) che si com-
portano come una spugna. Questo implica l'espansione di
alcuni spazi presenti nei corpi cavernosi con intrappola-
mento di sangue e compressione delle venule contro una
parete duro-elastica (tonaca albuginea) che avvolge tutta
la struttura del pene e che, per la sua consistenza, determina
una resistenza alla dilatazione e impedisce la fuoriuscita
di sangue venoso dal pene permettendo il raggiungimento
di una sufficiente rigidit del pene. Le successive fasi del ciclo
prevedono la progressiva riduzione della rigidit del
membro maschile e sono determinate dall'azione del sistema
nervoso simpatico che causa la costrizione dei muscoli
trabecolari prima dilatati e delle arterie elicine gi ricorda-
te, con riduzione dell'afflusso ematico. Ci determina una
riduzione dei valori della pressione nei corpi cavernosi sino
alla completa flaccidit che  quella del periodo di riposo.
In altre parole, il fenomeno dell'erezione consiste nell'in-
trappolamento di sangue all'interno dei corpi cavernosi,
fenomeno che richiede un aumentato apporto di sangue
arterioso associato a una riduzione del deflusso venoso.
L'aumentato apporto di sangue arterioso  possibile in
quanto per azione del sistema nervoso parasimpatico si ha
un rilasciamento della muscolatura liscia del pene con con-
seguente tumescenza peniena; la pressione del sangue
spinge la tunica albuginea che comprime cos le vene ridu-
cendo il drenaggio venoso e determinando la rigidit del
pene. La detumescenza che si ha successivamente  invece
causata dal simpatico che con la contrazione della musco-
latura liscia del pene, determina una riduzione del flusso
arterioso, la decompressione delle vene poste sotto l'albu-
ginea e quindi un libero deflusso venoso sino al ritorno del
pene allo stato di flaccidit.
 difficile parlare di numero fisiologico di erezioni nelle
24 ore in quanto il fenomeno, in assenza di stimoli appro-
priati,  estremamente variabile e soggettivo. Esistono in-
fatti erezioni, definite spontanee, cio che avvengono in
assenza di stimoli, come ad esempio quelle che si verificano
durante il sonno o quelle che si notano al risveglio, che
trovano giustificazione in un insieme di meccanismi ormo-
nali e nervosi che si succedono secondo una loro cadenza e
che rispondono a bioritmi precisi. Anche per la durata di
ogni singola erezione vale lo stesso discorso, ma viene con-
siderata normale una tumescenza che abbia una durata di
almeno 10 minuti, che corrisponde anche alla durata media
di un rapporto sessuale in assenza di stimoli eccitatori
che la prolunghino. Tale durata vale per noi occidentali e
per la razza caucasica in genere; invece  stato stimato che
l'uomo di colore generalmente ha una durata media del
rapporto sessuale di circa 40 minuti.

Etiologia dell'impotenza.
Per il lettore sar pi facile a questo punto comprendere
le cause che possono generare una disfunzione erettile,
poich ogni compromissione dei sistemi prima esaminati
pu essere causa di impotenza. Basta partire dal presuppo-
sto che gli stimoli erotici sono elaborati e integrati dal siste-
ma centrale; orbene, l'impotenza potrebbe essere genera-
ta, ad esempio, da disordini della libido secondari a stress,
da depressione, ovvero essere conseguenza di disfunzioni
ormonali come avviene nell'insufficienza testicolare oppure
in alcune sindromi morbose interessanti il cervello quali
l'aterosclerosi cerebrale, la sclerosi multipla ecc.
Sappiamo inoltre che l'erezione  un fenomeno che
comprende in larga parte meccanismi di tipo vascolare
che vanno dal rapido incremento del flusso sanguigno
con espansione dei corpi cavernosi sino alla detumescenza.
La disfunzione erettile potrebbe quindi essere anche la con-
seguenza di un ridotto apporto ematico e/o di un'aumentato
deflusso di sangue venoso. Queste alterazioni sono in genere
presenti in condizioni di danno delle grosse arterie (atero-
sclerosi) e/o delle piccole arterie (microangiopatia diabetica).
Abbiamo infine ricordato come il pene presenti una serie
di innervazioni (parasimpatica, simpatica, sensoriale) che
per la maggior parte iniziano dal midollo spinale e decor-
rono lungo la pelvi.  facile quindi immaginare come la di-
sfunzione erettile possa essere la conseguenza di danni al
midollo spinale, di tumori o di interventi chirurgici sull'addome
o sulla colonna vertebrale che possono danneggiare i
nervi simpatici e parasimpatici.
Da questa rapida carrellata sui meccanismi che possono
essere alla base della disfunzione erettile, passiamo ora ad
approfondirne meglio le cause che in linea generale possia-
mo dividere in: forme organiche, cio quelle che presenta-
no un reale danno a livello delle diverse strutture implicate
nella funzione erettile e rappresentano circa il 40 per cento delle
cause di impotenza; forme psicogene, cio quelle completa-
mente riconducibili a problematiche psicologiche e che
rappresentano circa il 20 per cento delle cause di disfunzione eret-
tile; forme miste cio quelle che in genere iniziano con pro-
blematiche di tipo organico ma che poi presentano anche
componenti di tipo psicologico. Queste ultime rappresen-
tano circa il 40 per cento delle cause di impotenza.
A parte l'impotenza erettile, che riguarda la maggior parte
dei casi, le altre disfunzioni sessuali costituiscono altera-
zioni in cui il sintomo impotenza rappresenta un fenomeno
collaterale; nel corso della trattazione verranno brevemen-
te discussi anche la riduzione del desiderio sessuale (libido)
e i disturbi dell'eiaculazione (precoce, ritardata, retrograda,
aneiaculazione) che, insieme all'impotenza propria-
mente detta, rappresentano le pi frequenti forme di di-
sfunzione sessuale maschile e alle quali ci sembra quindi,
valga la pena di accennare per completezza.
Non bisogna tralasciare, visto il largo uso che se ne fa nei
nostri tempi, l'influenza dei farmaci sull'insorgenza della
disfunzione erettile. Per alcuni farmaci  tutt'oggi poco
conosciuto l'esatto ruolo di essi nell'indurre impotenza a
causa della complessit della fisiologia dell'erezione e
delle possibili interferenze farmacologiche.

Fattori predisponenti.
Abbiamo voluto inserire in questo capitolo un piccolo pa-
ragrafo riguardante alcuni fattori che ormai vengono con-
siderati predisponenti o concorrenti al mantenimento del-
la disfunzione erettile.
Tra questi ha sicuramente un posto di primo piano il
fumo.  gi noto come l'abitudine al fumo predisponga a
diverse malattie quali bronchiti croniche, enfisema polmo-
nare, cardiopatia ischemica, neoplasie polmonari ecc. in
quanto  stata trovata una stretta associazione tra numero
di sigarette, durata di esposizione al fumo e insorgenza del-
le stesse. Infatti la popolazione dei forti fumatori ha non
solo un rischio maggiore di sviluppare le malattie suddette
ma anche una mortalit aumentata. Questa maggiore pre-
disposizione  stata riscontrata anche per l'impotenza; in-
fatti l'uso cronico di fumo di sigaretta sembrerebbe aumentare
la predisposizione a sviluppare la disfunzione erettile.
Questa osservazione  stata comprovata dal rilievo
di miglioramento dell'impotenza, sino a volte alla regressione
totale, nei soggetti che smettono di fumare. I meccanismi
che sono alla base del danno mediato dal fumo si presume
siano riconducibili ad alterazioni della struttura va-
scolare che interesserebbero anche la circolazione sanguigna peniena.
Discorso analogo va fatto per l'abuso di alcool,  infatti
abbastanza abituale il riscontro di problematiche sessuali
negli alcolisti. Anche in questo caso, l'abuso viene conside-
rato un fattore aggravante l'impotenza ma l'esatto mecca-
nismo con il quale questo processo si realizza, non  ancora
ben conosciuto; si suppone comunque che l'alcool deter-
mini un danno a livello neurologico centrale e periferico
associato ad un danno vascolare con ripercussione sulla di-
namica dell'erezione.
Altri fattori predisponenti sono l'abuso di stupefacenti,
quali l'eroina e il metadone che sembra comportino altera-
zioni sia dei fattori vascolari che di quelli nervosi ed endo-
crinologici con danni sulle strutture vascolari, alterazione
delle fibre nervose e disturbi della secrezione degli ormoni
sessuali.
Vi  infine da sottolineare come l'impotenza riguardi la
gran parte (50 per cento) dei pazienti affetti da insufficienza rena-
le sottoposti a dialisi periodica. Anche in questo caso pos-
sono essere chiamati in causa molteplici fattori quali la
presenza di neuropatia autonomica, la riduzione dei livelli
circolanti di testosterone o danni arteriosi secondari e
stress psicologico. Importante comunque, in questo ambito,
sarebbe anche la iperproduzione di alcune tossine, deri-
vati azotati, che aumentano a seguito della mancata elimi-
nazione per via renale
 opportuno ricordare come spesso, anche in situazioni
francamente organiche, nella genesi della disfunzione
erettile, o anche farmacologica, il soggetto presenti co-
munque sempre una compartecipazione psichica al pro-
blema che lo rende ancora pi carico di emotivit. Per tale
motivo non deve essere mai dimenticato come l'uomo sia il
frutto non solo della sua circolazione sanguigna, della sua
attivit nervosa ecc. ma sia anche il risultato di uno stato
psicologico che non deve essere mai tralasciato.

Impotenze organiche.
Impotenze vascolari.
Come si  accennato nella sezione dedicata all'anatomia,
l'organo genitale maschile, il pene, presenta una ricca rete
di vasi arteriosi e venosi. Si  inoltre descritto, come sia ne-
cessario l'apporto di sangue nei corpi cavernosi per iniziare
e mantenere il processo dell'erezione.  facile comprende-
re quindi come la presenza di alterazioni a livello delle arte-
rie implicate in questo processo possa determinare una di-
sfunzione erettile.
L'esistenza di malattie conclamate quali l'aterosclerosi, o
la presenza dei fattori di rischio per le malattie vascolari
quali l'ipercolesterolemia, il fumo, l'ipertensione arteriosa
determinano un danno a livello delle arterie sia di piccolo
che di grosso calibro. Le arterie interessate possono essere
direttamente quelle del pene oppure quelle poste pi a
monte di queste nel sistema vascolare (chiamate arterie
ipogastriche, arterie pudende ecc.). Si possono inoltre ave-
re pi raramente alterazioni delle arterie cavernose oppure
del sistema erettile del pene (arterie elicine).
Altre cause che possono generare un danno vascolare
sono i traumi (ad esempio conseguenti a incidenti stradali)
e/o interventi chirurgici (pelvici, aneurismi aorto-iliaci, tra-
pianto di rene ecc.) che interessano il bacino, e che a volte
causano un insufficiente apporto di sangue al pene con se-
condaria comparsa di incapacit erettile.
I sintomi iniziali di un'impotenza di tipo vascolare, sono
caratterizzati da un ritardo nell'erezione, dalla necessit di
un prolungato tempo di stimolazione per ottenere una ri-
sposta erettile e infine da una precoce ricomparsa di flacci-
dit. Con il progredire dell'occlusione nelle arterie si assiste
alla completa assenza di erezioni.
Esistono poi, oltre a cause prettamente arteriose, anche
quelle venose di disfunzione erettile, ma di queste si cono-
sce ancora poco vista la difficolt di poter fare un'indagine
strumentale che risulta essere di tipo invasiva (cavernografia).
Tra le cause venose vanno ricordate le alterazioni della
struttura delle vene che originano dai corpi cavernosi e che
permettono il drenaggio del sangue venoso. Tali alterazio-
ni consisterebbero in un aumento abnorme del calibro delle
vene oppure in comunicazioni (shunt) con altre vene che
determinano un anomalo, e precoce, svuotamento sangui-
gno del pene. Questo processo viene da alcuni chiamato di
fuga venosa, in quanto si determinerebbe una precoce
fuoriuscita di sangue venoso dai corpi cavernosi. Molto
spesso queste alterazioni possono seguire a traumi interes-
santi il pene.
I sintomi della fuga venosa, come  intuibile, sono pi
che altro di precoce raggiungimento di flaccidit del pene
che non potr quindi garantire una tumescenza di durata
sufficiente al completamento di un rapporto sessuale. Bi-
sogna comunque ribadire che questi tipi di alterazioni ve-
nose non si presentano quasi mai isolati, ma sono quasi
sempre associati ad altre cause di disfunzione erettile.

Impotenze neuropatiche.
Poich i vasi sia arteriosi che venosi sono regolati dalle
terminazioni nervose, l'erezione pu definirsi un processo
neurovascolare. L'impotenza pertanto pu essere causata
anche da malattie o disfunzioni che interessano il cervello,
il midollo spinale, fino ai nervi pi periferici che innervano
il pene (nervi pudendi e cavernosi).
Le patologie pi frequenti sono sicuramente quelle inte-
ressanti il midollo spinale; ma l'impotenza che si determi-
na in questo caso  differente a seconda se la lesione inte-
ressi le porzioni pi alte del midollo spinale, dove  possibi-
le ottenere un'erezione mediante la stimolazione con par-
ticolari archi riflessi, oppure quelle pi basse, dove  otte-
nibile ancora una erezione psicogena. Tra le cause di lesio-
ne del midollo spinale in grado di determinare impotenza
le pi frequenti sono quelle traumatiche (ad esempio per
incidente stradale o cadute) oppure quelle secondarie a in-
terventi chirurgici.
A volte anche alterazioni interessanti il midollo spinale
quali ad esempio la spina bifida, l'ernia del disco, alcuni tu-
mori e la sclerosi multipla, possono determinare l'insor-
genza di una disfunzione erettile se esse interessano por-
zioni del midollo in cui passano nervi che raggiungono il pene.
Una causa non molto rara di impotenza  rappresentata dagli
interventi sui tronchi vascolari aorto-iliaci nel bacino, du-
rante i quali possono venire danneggiati i rami nervosi con
terminazioni peniene.
Un discorso a parte va fatto per le complicanze conse-
guenti agli interventi di asportazione della ghiandola pro-
statica. Ricordiamo solo brevemente che questa ghiandola
si trova in stretta contiguit con il pene, e la sua funzione 
quella di produrre il liquido prostatico che serve a lubrifi-
care il glande e che si unisce agli spermatozoi costituendo il
liquido seminale. La stessa vicinanza con il pene e con le
strutture nervose che lo innervano, rendono comprensibili
le ragioni dell'eventuale insorgenza di disfunzione erettile
dopo intervento di asportazione di questa ghiandola. Questo
tipo di complicanza non  molto frequente ed  dovuta
all'eventuale danneggiamento di strutture nervose presenti
intorno alla prostata stessa poich i nervi cavernosi sono
in stretto contatto con la capsula della ghiandola stessa.
La compressione dei nervi pu interessare anche la com-
ponente sensitiva di questi ultimi, e si determina un tipo di
disfunzione erettile che viene definita sensoriale. Questa
forma si caratterizza per l'incapacit di mantenere un'ere-
zione con stimoli adeguati mentre viene mantenuta la ca-
pacit di avere erezioni spontanee notturne e un'erezione
iniziale normale. Questa capacit viene invece completa-
mente persa quando la distruzione o disfunzione interessa
le altre componenti nervose del pene, soprattutto quella parasimpatica.

Impotenze ormonali.
Sebbene il diabete mellito rappresenti la pi frequente
causa di impotenza su base endocrinologica (vedi in seguito),
 ormai accertata la possibilit che altre deficienze o al-
terazioni ormonali possono determinare ab initio la
disfunzione erettile.
In questo paragrafo si prenderanno in considerazione le
altre patologie ormonali che possono generare impotenza.
 noto che l'uomo produce particolari ormoni definiti an-
drogeni (testosterone ecc.) che servono a produrre la com-
pleta maturit sessuale. Negli adulti, la mancanza o meglio
la riduzione degli androgeni, determinerebbe alcune di-
sfunzioni sessuali quali la caduta dell'interesse sessuale (li-
bido), l'alterata emissione di liquido seminale associata ad
una riduzione del numero e della durata delle erezioni
spontanee notturne.
Dopo i 70 anni si assiste generalmente a un fisiologico
calo dei livelli nel sangue del testosterone, questo evento
per non sarebbe determinante per l'insorgenza della di-
sfunzione erettile. Gli androgeni infatti, servirebbero per
amplificare e non per iniziare il meccanismo dell'erezione
e a riprova di quanto detto vi  l'esistenza di uomini che
presentano problemi d'impotenza pur avendo normali livelli
di testosterone.
La riduzione del livello di testosterone, oltre che per l'et,
pu essere dovuta a molte altre affezioni. In particolare, si-
tuazioni di ridotta funzionalit delle ghiandole genitali se-
condarie a traumi e/o interventi chirurgici o di alterazioni
riguardanti altre ghiandole quali l'ipofisi (contenuta nel
cervello) e il surrene (ghiandola posta al di sopra del rene),
possono esitare in un deficit nella secrezione del testoste-
rone con conseguente comparsa di impotenza. Ma questo
non  sempre vero in quanto, come gi detto,  possibile ri-
scontrare la presenza della disfunzione erettile pur in as-
senza di riduzione dei livelli di testosterone circolante. Le
alterazioni che pi di frequente interessano l'ipofisi e che
pi facilmente danno impotenza sono in genere di natura
tumorale (i cosiddetti adenomi ipofisari) o traumi e inter-
venti chirurgici interessanti particolari zone del cervello
adiacenti l'ipofisi (diencefalo). Stessa cosa dicasi per le al-
terazioni che possono colpire le ghiandole surrenali. Da se-
gnalare inoltre che problemi di impotenza sono stati ri-
scontrati anche in alcune condizioni di iperfunzione delle
suddette ghiandole, come si pu verificare in corso di tu-
mori ipofisari caratterizzati dal patologico aumento di un
particolare tipo di ormone prodotto dalla ghiandola e chia-
mato prolattina. Questo ormone nella donna  in grado di
determinare la secrezione di latte dalle ghiandole mamma-
rie; nell'uomo livelli abnormi di prolattina si rendono re-
sponsabili di impotenza in quanto determinerebbero
una riduzione dei livelli circolanti degli ormoni androge-
ni e un effetto inibitorio diretto sul comportamento ses-
suale (riduzione della libido). Il quadro clinico dell'iper-
prolattinemia nell'uomo  quindi caratterizzato da impo-
tenza sessuale, riduzione della libido, riduzione della
quantit del liquido seminale, oligo-azospermia. L'ab-
norme produzione di questo ormone pu essere determi-
nata da tumori della ghiandola ipofisi (i gi citati adenomi),
o da un'insufficienza renale, oppure da particolari terapie farmacologiche.

Anomalie anatomiche del pene.
 relativamente facile comprendere come la presenza di
anormalit strutturali fin dalla nascita, quali curvature esa-
gerate del pene oppure dimensioni particolarmente ridotte
dello stesso, possano determinare l'insorgenza della di-
sfunzione erettile. Stessa cosa dicasi per alterazioni anato-
miche acquisite del pene, quali la fimosi che rappresenta
una patologica costrizione del prepuzio che, determinando
l'impossibilit di scoprire il glande, pu produrre dolore
durante l'erezione e conseguente impotenza.
Esiste infine una particolare malattia acquisita chiamata
malattia di Peyronie, caratterizzata dalla presenza di fibrosi
della tunica albuginea dei corpi cavernosi che si estende
fino al tessuto erettile con la formazione di placche. I sintomi
di questa malattia sono caratterizzati all'inizio dalla
presenza di dolore durante l'erezione, poi dall'impossibilit
all'erezione in quanto la presenza di fibrosi determina
una curvatura del pene. La causa della malattia di Peyronie
non  ancora conosciuta anche se sono state proposte numerose
ipotesi riguardanti una causa di tipo infettivo o autoimmune.

Impotenze da farmaci
I farmaci sono sicuramente una delle cause pi frequenti
di disfunzione sessuale. Questa sarebbe in genere rappre-
sentata sia da una riduzione del desiderio sessuale che dal-
la riduzione della capacit nell'erezione, fino a disturbi
nell'eiaculazione. Alcuni di questi agirebbero mediante
un'azione sul sistema nervoso centrale o sul sistema neuro-
vegetativo simpatico e parasimpatico.
Sono soprattutto i farmaci antiipertensivi e gli antidepres-
sivi quelli che pi frequentemente possono provocare di-
sfunzione erettile. Tra i farmaci antiipertensivi sono so-
prattutto gli antagonisti dei recettori beta, cio i beta-bloc-
canti, cos chiamati per la loro azione inibitoria sui recettori
beta del sistema simpatico, e la clonidina che  invece
un'antagonista dei recettori alfa. I primi hanno questo ef-
fetto in quanto riducono l'azione del sistema nervoso sim-
patico; per la clonidina invece viene invocata un'azione se-
dativa sul sistema nervoso centrale che riduce sensibilmente
la libido. Nei confronti dei farmaci diuretici bisogna porre
attenzione all'uso dello spironolattone che pu indurre
un incremento dei livelli della prolattina con le conseguenze
che gi abbiamo considerato nella discussione delle cause ormonali.
Tra gli antidepressivi, le fenotiazine e i triciclici possono
determinare una disfunzione erettile mediante una seda-
zione centrale e/o un'alterazione dell'attivit nervosa implicata
nel meccanismo dell'erezione.
Anche altri farmaci usati come coadiuvanti per la normale
funzione del cuore (es. digitale), oppure i farmaci ipoli-
pemizzanti utilizzati per ridurre i livelli circolanti di cole-
sterolo (es. clofibrato), si sono dimostrati in grado di indurre
problematiche di impotenza con un'azione che sarebbe
legata a influenze sulla produzione ormonale di testosterone.
Infine occorre menzionare una categoria di farmaci che
nell'ultimo decennio ha trovato largo impiego in quanto
indicati in molte affezioni gastrointestinali quali le gastriti,
le ulcere gastriche e duodenali ecc.; questi farmaci infatti
(chiamati antagonisti dei recettori H2 dell'istamina quali
ad esempio la cimetidina soprattutto, la ranitidina meno),
hanno frequentemente mostrato, come effetto collaterale
e nell'uso cronico, la disfunzione erettile.
Tra le droghe pi frequentemente chiamate in causa, un
posto di primo piano spetta sicuramente all'alcool. L'uso
eccessivo di quest'ultimo in acuto  infatti in grado di de-
terminare uno stato di sedazione centrale associato a una
diminuzione del desiderio sessuale e a impotenza transitoria.
L'uso cronico di alcool invece, causerebbe, come gi
detto precedentemente, una serie di alterazioni endocrine
(diminuzione del testosterone e aumento degli ormoni
estrogeni) e neurologiche (neuropatia dei nervi del pene) e
quindi insorgenza di impotenza.
Tra le sostanze stupefacenti la marijuana  in grado di
causare impotenza mediante riduzione dei livelli di testo-
sterone e aumento dei livelli di prolattina; stessa cosa dicasi
per la cocaina e gli anfetaminici che, se usati cronicamente,
possono ridurre la libido e la funzione erettile. Anche
l'uso cronico di metadone (derivato della cocaina e utilizzato
per la disintossicazione dall'eroina), di eroina, e di codeina
(sedativo della tosse) pu determinare una disfunzione
erettile, ma l'esatto meccanismo con cui agirebbero
non  ancora conosciuto.

Impotenza psicogena.
Nella fisiologia dell'erezione abbiamo brevemente di-
scusso come questa sia il risultato di un meccanismo neuro-
vascolo-muscolare. Il cervello manda degli impulsi ai cen-
tri dell'erezione localizzati a livello del midollo spinale.
Questi messaggi possono alternativamente stimolare e
inibire l'erezione.
Gli stimoli visivi, come pure alcune fantasie erotiche,
sono in grado di indurre in maniera preponderante l'ere-
zione, oppure possono esaltarla se quest'ultima  stata pro-
vocata da una stimolazione proveniente da un'altra parte
del corpo, ad esempio dai genitali che, come abbiamo ac-
cennato nella parte di descrizione dell'anatomia del pene,
contengono delle strutture molto sensibili in grado di rice-
vere dei segnali tattili e di trasmetterli al sistema nervoso
centrale (cervello e midollo spinale). In questo modo uno
stimolo iniziato in un'altra parte del corpo diventa cosciente,
cio il soggetto diventa consapevole di ci che sta acca-
dendo. A sua volta, il cervello pu formulare determinate
fantasie erotiche (immagini sessuali ecc.) anche durante
l'atto sessuale stesso, permettendo di raggiungere il pieno orgasmo.
Al contrario, altre condizioni possono determinare da
parte del cervello la formazione di messaggi ai centri spinali
di tipo inibitorio oppure provocare la precoce interruzione
dell'erezione.  questo il caso che si realizza in condi-
zioni di situazioni di disagio psichico, quali l'ansia e la de-
pressione, oppure situazioni di impedimento morale o di
credenze religiose. Anche nei soggetti con comportamenti
ossessivo-compulsivi, oppure con precedenti esperienze
traumatiche,  possibile riscontrare la presenza di una
disfunzione erettile.
Alla base del meccanismo inibitorio ci sarebbe un'azione
diretta dell'encefalo sui centri del midollo spinale dell'ere-
zione. Alcuni studiosi spiegano invece il deficit erettile
quale conseguenza di un incremento degli ormoni dello
stress (catecolamine: noradrenalina e adrenalina) che ren-
derebbero i muscoli lisci cavernosi poco responsivi all'azione
delle sostanze prodotte dal sistema nervoso e chiamati
neurotrasmettitori.
A parte queste spiegazioni, l'impotenza psicologica pura
sembra interessare circa il 15 per cento dei casi di disfunzione eret-
tile ma esistono delle forme di impotenza, chiamate miste,
dove la componente psicologica  sicuramente da conside-
rare altrettanto importante e che quindi aumentano note-
volmente tale percentuale.
Generalmente, le cause psicologiche di disfunzione ses-
suale iniziano in maniera drammatica, a breve distanza
dalla comparsa dei primi sintomi della disfunzione erettile.
Quest'ultima in genere compare pi facilmente quando 
associata a precoce perdita della libido.
Molte manifestazioni psicopatologiche possono presentare
alterazioni della sfera sessuale ma quelle pi frequen-
temente associate sono soprattutto la depressione e la ne-
vrosi. Con quest'ultimo termine vengono in genere definite
particolari tipi di risposte della nostra psiche all'ambiente
esterno, che prendono spunto da alcune turbe caratteriali
(cio particolari profili psicologici). Nella depressione, che
rappresenta un particolare stato dell'umore caratterizzato
da senso di pena nel vivere quotidiano, si assiste in gene-
re a un netto calo sia del desiderio sessuale che della poten-
za sessuale (questo vale per entrambi i sessi). Nell'uomo
per, la disfunzione erettile  pi comunemente causata
dalle nevrosi manifestantisi con ansia. Un discorso simile
vale anche per un'altra disfunzione sessuale che presenta
impotenza chiamata eiaculazione precoce, che come dice il
termine  caratterizzata da un orgasmo rapido e di breve
durata e che trova spesso spiegazione con la preoccupazione
della performance sessuale.
 nel settore dell'ansia che l'impotenza potrebbe avere
quindi diverse spiegazioni. Le pi frequenti riguardano ad
esempio complessi legati a conflitti con il genitore del pro-
prio sesso, definito complesso di Edipo e complesso di ca-
strazione, che vengono vissuti in et adulta come rapporto
sessuale inconscio con la madre, e quindi come situazione
incestuosa. Altre volte l'inibizione sessuale potrebbe essere
connessa a strutturazioni (vengono cos definite le carat-
teristiche psichiche del soggetto) di tipo narcisistico, cio
con atteggiamenti rivolti sempre a soddisfare le proprie
esigenze, disinteressandosi completamente di quelle degli
altri, o addirittura di tipo omosessuale inconscio e in
quest'ultimo caso la disfunzione sessuale altro non sarebbe
che una spia di problematiche omosessuali non accettate
dall'individuo a livello cosciente. In questo campo viene ri-
tenuto importante il tipo di formazione del carattere che lo
stesso individuo ha avuto nel corso della sua vita, a partire
dall'infanzia.
A questo punto apriremo una piccola parentesi: nella prima
parte del libro si  parlato di virilit, ebbene, i disordini
sessuali nascondono spesso delle ansie, come ad esempio
la paura della donna adulta, oppure la paura di essere evi-
rati (perdita dell'identit maschile). Secondo alcuni, queste
alterazioni della sessualit e quindi della virilit, derivereb-
bero dall'incapacit di erotizzare, cio di trasformare in
energia erotica, l'aggressivit che in genere  presente nel
rapporto amoroso. Tutto questo  causa di impotenza nel
caso maschile, ma anche di disfunzioni femminili quali il
vaginismo, definito come l'impossibilit che la donna presenta
ad avere una penetrazione vaginale a causa del profondo
dolore che prova durante l'atto sessuale.
La disfunzione erettile, qualunque ne sia l'origine psicogena,
si pu presentare poco prima della penetrazione in
vagina o subito dopo. L'uomo infatti pu avere una normale
erezione durante le fasi per cos dire preliminari di un
rapporto sessuale (baci, carezze) o comunque durante ogni
altra azione che non richieda l'esibizione e il mantenimento
di un'erezione adeguata alla penetrazione vaginale. A
rimarcare l'importanza di quanto detto, basti ricordare
come in alcuni pazienti, affetti da impotenza psicogena, la
disfunzione erettile si presenti con una donna piuttosto che
con un'altra oppure non si manifesti durante la masturbazione solitaria.
Nell'uomo  inoltre frequente riscontrare episodi di im-
potenza transitoria, occasionali o secondari a cause che
solo in superficie sembrano banali ma che sono psicologi-
camente importanti. Queste possono infatti ingenerare un
circolo vizioso che pu essere determinato, da un lato, dal
fatto che l'uomo non pu di certo nascondere alla partner
il problema in quanto prima o poi lei se ne accorger, e dal-
l'altro dal fatto che  impossibile prevedere la qualit della
prossima prestazione sessuale. Infatti, l'uomo che ha avuto
un esperienza del genere, sia essa di natura organica che
psicologica, tender a presentare uno stato ansioso che
rende pi difficile la successiva erezione vissuta come una
sorta di prova d'esame. Tale circolo vizioso potrebbe per-
petuarsi con il ripresentarsi di un insuccesso e con un pro-
gressivo peggioramento dello stato ansioso (definito dagli
psicologi ansia anticipatoria poich precede il rapporto)

Impotenza diabetica.
Il sintomo impotenza viene ricollegato al diabete gi dal
1700 ma solo negli ultimi 20 anni sono state condotte ricer-
che al fine di individuarne i meccanismi responsabili. Le al-
terazioni della funzione sessuale nei pazienti diabetici de-
vono essere considerate come una complicanza cronica
della malattia. La pi lunga sopravvivenza dei malati dia-
betici e le migliori condizioni generali di vita hanno per-
messo una migliore conoscenza del problema con una
aspettativa e con richieste del paziente aumentate. L'anali-
si della frequenza di queste alterazioni fornisce per dei
dati disomogenei e ci deriva da indagini epidemiologiche
non sempre adeguate.
In questa patologia possono presentarsi tutte le forme gi
descritte ovvero attenuazione o mancanza del desiderio
sessuale (libido), impotenza erettile, eiaculazione precoce,
eiaculazione ridotta o assente, eiaculazione retrograda.
La causa dell'alterazione della libido va ricercata nel cat-
tivo controllo metabolico e si estrinseca con un ridotto de-
siderio sessuale; ci pu essere solo considerato come un
aspetto particolare da inserire nel quadro pi generico di
astenia che il paziente diabetico presenta nelle fasi di
scompenso. Infatti tale disturbo  spesso temporaneo e re-
gredisce completamente con il ripristino dei normali valori
glicemici. La riduzione del desiderio sessuale pu essere a
volte anche uno dei sintomi di depressione endogena, cio
quella forma di depressione legata all'esordio della malattia.
L'impotenza erettile rappresenta la complicanza pi fre-
quente della malattia diabetica infatti colpisce circa il 40 per cento
dei pazienti di sesso maschile. A volte l'esordio  molto ra-
pido e avviene al momento della diagnosi, o in concomitanza
di una fase di scompenso metabolico; in quest'ultimo
caso pu regredire altrettanto rapidamente se viene ripri-
stinato il controllo metabolico. Pi frequentemente per
l'impotenza insorge nel corso degli anni gradatamente. La
prevalenza dell'impotenza  del 17 per cento nei diabetici con et
inferiore a 40 anni e del 42 per cento in quelli compresi tra 40 e 60
anni; mentre  identica sia nei diabetici insulino-dipendenti
che in quelli non insulino-dipendenti.
Le cause dell'impotenza possono essere di natura organica
(vascolare e/o neurogena) e/o di natura psicogena: per
quest'ultima per a tutt'oggi non vi sono dimostrazioni che
l'impotenza sia pi frequente nei diabetici rispetto ai sog-
getti normali.
Il quadro clinico dell'impotenza diabetica di origine orga-
nica  caratterizzato da: progressiva scomparsa delle ere-
zioni notturne spontanee, presenza di frequenti infezioni
delle vie genito-urinarie, associazione con altri sintomi del-
la malattia diabetica, inclusi quelli indicativi di neuropatia
diabetica (formicolii alle estremit, sudorazioni, stipsi o
diarrea). In circa 1'80 per cento dei pazienti diabetici con impotenza
si riscontrano segni di neuropatia. Questo dato attribui-
sce quindi ai fattori neurogeni un ruolo di primo piano nel-
la causa dell'impotenza diabetica.
Per avere un'erezione occorre pertanto la perfetta funzio-
nalit del sistema nervoso e del sistema vascolare che nel
soggetto diabetico sono colpiti, dopo lunga durata della
malattia, dalla neuropatia (alterazione delle fibre nervose
periferiche e autonomiche), dalla macroangiopatia (alterazione
dei grossi vasi) e dalla microangiopatia (alterazione dei piccoli vasi).
Cercheremo adesso di analizzare il ruolo svolto da ciascuno di essi.
Fattori neurologici. La neuropatia diabetica, cio l'altera-
zione delle fibre nervose del sistema periferico e autono-
mico, si rende responsabile dell'impotenza in quanto,
come gi detto precedentemente, affinch si possa avere
un'erezione occorre l'integrit di tutti i sistemi coinvolti in
tale meccanismo.
Fattori vascolari. La microangiopatia e la macroangiopa-
tia diabetica determinano delle importanti alterazioni ri-
spettivamente a livello dei piccoli e dei grossi vasi che com-
promettono notevolmente il flusso ematico sia nei grandi
vasi dell'arteria aorto-iliaca che dei piccoli vasi dell'arteria
pelvica e pudenda. Pi in dettaglio le alterazioni riguardano
un ispessimento della membrana basale del vaso e la
presenza di degenerazione delle cellule endoteliali; a queste
lesioni poi vanno aggiunte occlusioni trombotiche e di-
latazione aneurismatica della parete del vaso. Tutto questo
determina un ridotto afflusso sanguigno nei corpi caverno-
si che rende impossibile al paziente diabetico un normale
apporto di sangue e di conseguenza una ridotta erezione. Il
ridotto apporto sanguigno, per alterazioni vasali, associato
ad alterazioni di vie metaboliche necessarie per le trasmis-
sioni dell'impulso nervoso (mioinositolo e via dei polioli)
determinano la degenerazione delle fibre nervose e quindi
una ridotta funzionalit delle stesse. Sono almeno cinque i
meccanismi coinvolti nella sofferenza del nervo e riguardano
l'alterazione del metabolismo lipidico, la riduzione del
mioinositolo, le alterazioni della sintesi di proteine, l'atti-
vazione della via dei polioli e l'ischemia dei tronchi nervosi
legata alla presenza di microangiopatia. Va sottolineato
inoltre il ruolo degli elevati livelli glicemici, cio dell'iper-
glicemia, in tutte queste alterazioni. L'iperglicemia, infatti,
determinerebbe una riduzione del flusso di sangue, me-
diante una modificazione della fluidit del sangue stesso,
questo a sua volta induce un carente apporto di ossigeno
alle fibre nervose con successiva degenerazione di esse e
l'insorgenza di una neuropatia strutturale. Inoltre l'ipergli-
cemia si renderebbe responsabile, a causa della glicosila-
zione proteica, anche di alterazione del trasporto di protei-
ne essenziali per la struttura del nervo.
L'impotenza nel diabetico pu essere reversibile nelle
prime fasi della malattia dove un buon controllo della gli-
cemia pu far regredire la sintomatologia; pu essere evi-
tata come le altre complicanze del diabete con il manteni-
mento di uno stretto controllo metabolico, ma diviene di
difficile soluzione terapeutica l dove si siano gi concla-
mate le complicanze croniche che concorrono al suo in-
staurarsi e che agiscono sinergicamente tra loro.

Forme miste.
Molto spesso le cause che abbiamo analizzato singolar-
mente possono coesistere tra loro e rappresentare situa-
zioni frequenti nel problema impotenza; queste forme, de-
finite miste, sono spesso appannaggio di malattie abba-
stanza comuni (es. infarto del miocardio, diabete mellito).
Queste malattie infatti, possono predisporre alla disfun-
zione erettile.  il caso ad esempio dei pazienti che hanno
avuto un infarto del miocardio o che presentano gravi di-
sfunzioni cardiache, e che possono diventare impotenti a
causa di ansia, depressione o insufficienza arteriosa. Anche
pazienti che sono affetti da malattie polmonari (enfisema,
broncopatie croniche, ecc.) possono vedere limitata la
loro prestazione sessuale a causa della precoce insorgenza
di affanno durante l'atto sessuale stesso. Anche se in piccola
percentuale, pure soggetti affetti da malattie del tessuto
connettivo (sclerosi multipla ad esempio), presentano di-
sfunzioni erettili.
Generalmente, per, le forme miste di impotenza interes-
sano soggetti che iniziano la loro storia clinica di disfunzio-
ne erettile con cause di tipo organico (qualunque esse siano)
e che presentano anche componenti di tipo psicogeno,
che sicuramente aggravano o per lo meno automantengono
perpetuando il problema della disfunzione sessuale. 
infatti possibile che, se il paziente risolve le cause organi-
che dell'impotenza, possa comunque continuare a presen-
tare impotenza per il semplice motivo di avere ingenerato
un circolo vizioso su base ansiosa.
 comunque da rimarcare come nella valutazione gene-
rale sia da considerare la compartecipazione di altri fattori
al problema dell'impotenza. Ad esempio, l'impotenza ge-
nerata dall'eccessivo consumo di alcool potrebbe rimanere
anche dopo la cessazione completa dell'assunzione dello
stesso, e questo a causa del consolidamento di un circolo
vizioso innescato dall'ansia. Stessa cosa pu succedere con
la sospensione della terapia con farmaci antiipertensivi.

Altre disfunzioni sessuali.
Riduzione del desiderio (libido).
Il termine desiderio deriva dalla espressione latina de si-
dera che significa senza astri e si riferisce alla leggenda di
una maga le cui previsioni potevano essere effettuate solo
in presenza delle stelle e quindi era nata per lei la necessit
di poter vedere sempre le stelle. Ecco quindi il desiderio in
riferimento a un oggetto come elemento fondamentale
perch possa essere presente e attuata una data pulsione
e/o istinto.  infatti la consapevolezza che si potr arrivare
all'oggetto desiderato che permette l'esistenza del deside-
rio stesso. Tutto questo  pi facilmente realizzabile quando
si  gi provata un'esperienza piacevole che potrebbe
essere ripetuta consolidando quindi il desiderio di rivivere
la stessa esperienza.  anche possibile l'esperienza contra-
ria, cio che un desiderio non appagato alla fine si tender
a inibirlo e quindi a escluderlo dai propri obiettivi futuri.
Nasce quindi uno stretto rapporto tra piacere e desiderio
e quindi tra bisogno e soddisfazione dello stesso. Il rifiuto
del desiderio e quindi del piacere non raggiungibile inge-
nererebbe uno stato di ansia tale, in parte mediata da trut-
ture cerebrali specifiche (ipotalamo) che far sembrare lo
stimolo esterno e quindi l'oggetto del desiderio come qual-
cosa di minaccioso per il soggetto.  chiaro che su questi
fatti agiscano poi altri fattori derivati ad esempio dall'edu-
cazione ricevuta, che influenzeranno l'intensit, la presenza o
l'assenza del desiderio.
Anche nella risposta sessuale  implicita la presenza di al-
cuni desideri. E in particolare la fase dell'orgasmo, in cui si
assiste a una breve perdita del desiderio (circa 8-12 secondi),
rappresenterebbe il desiderio di un momentaneo isola-
mento. L'orgasmo quindi sarebbe un momento di piacere
egoistico e un momento in cui l'individuo ritroverebbe la
propria individualit. La relazione stessa, dipendente
quindi dalla qualit delle esperienze preliminari e quindi
anche dal partner, coinvolge i desideri e i bisogni e pu es-
sere vissuta come angosciosa per paura di perdere la persona
di cui il soggetto ha bisogno per ottenere la propria soddisfazione.
Da questo pu nascere l'inibizione del desiderio e l'in-
staurarsi di un tipo di rapporto senza particolare emozio-
nalit. Presupposto fondamentale infatti, per il manteni-
mento di un desiderio  la presenza di una costante ed effi-
cace relazione con il piacere. Infatti, pi si potr ricorrere a
una relazione di questo tipo, con disponibilit, affetto, ca-
lore, pi il desiderio avr la libert di espressione, con sod-
disfazione del piacere che ne  alla base.
Nella societ moderna si assiste a varie forme di repres-
sione del desiderio, pur in presenza di un maggior liberali-
smo dei costumi sessuali. Questa liberalizzazione non ha
infatti contribuito a migliorare le cose; infatti il desiderio
ha assunto modelli che spesso non trovano nel soggetto,
nelle sue capacit, forza, carattere, non permettendo quin-
di allo stesso la libert di espressione dei propri bisogni.
La patologia del desiderio sessuale presenta comunque
una sua precisa origine. Distinguiamo innanzitutto due
forme di turbe di tale desiderio, una forma primaria e una
secondaria.
La forma primaria  molto rara in quanto comprende
quei casi in cui nella storia del soggetto non c' mai stata
sessualit; questa in genere  tipica di alcune forme severe
di psicosi (es. schizofrenia e depressione maggiore) in cui 
presente un profondo disordine psichiatrico.
La forma secondaria comprende quelle forme che insor-
gono in soggetti che hanno gi raggiunto una propria iden-
tit sessuale e che in genere sono determinate da due pos-
sibili cause: quelle organiche o quelle psicologiche secon-
darie a traumi quali cambiamenti radicali di vita, perdita di
persone care, avvenimenti con elevato valore emozionale.
Prima di parlare pi estesamente di queste ultime due
cause della forma secondaria di disturbo del desiderio, bi-
sogna precisare che per alcune persone il disordine sessuale
in esame non rappresenta un problema di per s e rientra
quindi in un qualcosa di costituzionale. Per altre per-
sone la riduzione del desiderio pu essere collegabile a cre-
denze religiose o a ideologie particolari. C' chi inoltre
attua una sana astinenza nella sola attesa di un partner
giusto. Esiste infine un tipo di rifiuto del desiderio per paura
di contagio e/o della gravidanza; in genere questa forma
di inibizione  presente nelle persone con nevrosi ossessivo-compulsive.
Tra le cause organiche di disturbo del desiderio sessuale
vanno menzionate patologie (tumori, infiammazioni ecc.)
che colpiscono regioni centrali dell'encefalo (ipotalamo-ipofisi)
e che conducono a condizioni di ipofunzione degli
organi sessuali (ipopituitarismo globale anteriore, deficit
delle gonadotropine).
Anche le malattie che interessano in maniera primitiva le
gonadi maschili (testicoli) possono determinare un calo
del desiderio; tra queste basti ricordare alcune sindromi
genetiche e gli ipogonadismi secondari a orchiti (infiam-
mazione dei testicoli), a criptorchidismo (ritenzione del te-
sticolo in addome), o ad asportazione di un testicolo (o di
tutte e due!) per condizioni neoplastiche.
Esistono poi delle malattie endocrine che frequentemente
possono presentare disturbi del desiderio quali il Morbo
di Addison e la Sindrome di Cushing (che interessano le
ghiandole surrenali), l'ipertiroidismo e l'iperprolattinemia
(gi trattata in precedenza).
Quasi tutte le malattie sistemiche implicano alterazioni
del desiderio sessuale, in particolare sono da segnalare per
la loro frequenza le malattie croniche del fegato e del rene,
le malattie del sangue, i tumori e quelle malattie che in ge-
nere causano indebolimento fisico e/o presentano dolore continuo.
Anche alcune malattie neurologiche, quali il morbo di
Parkinson e l'epilessia del lobo temporale dell'encefalo
possono presentare riduzione fino all'assenza del desiderio sessuale.
Infine, moltissimi farmaci possono determinare perdita
della libido; in particolare ricordiamo alcuni farmaci antii-
pertensivi (diuretici, alfa e betabloccanti), antidepressivi,
ansiolitici, barbiturici, estrogeni, antiistaminici, la morfina
e i derivati della marijuana in genere, fino ad arrivare a farmaci
utilizzati per l'iperplasia prostatica (anti-androgeni).
Esistono poi cause psicologiche che generano i disturbi
del desiderio sessuale. L'inibizione del desiderio sessuale
su base psicogena pu avere tre motivazioni conflittuali:
conflitti superficiali quali la preoccupazione per la soddisfa-
zione della partner, oppure l'incapacit di comunicare i
propri bisogni e desideri o per il ripresentarsi di esperienze
sessuali spiacevoli o poco appaganti; conflitti di medio livello
che corrispondono a situazione di paura inconscia di
successo e/o di piacere oppure di una relazione molto inti-
ma; conflitti profondi che corrispondono a quei soggetti che
evitano in tutti i modi di provare desiderio in quanto questo
rievoca loro fantasmi atavici.
Bisogna ricordare inoltre che esistono altre motivazioni
di tipo psicogeno che portano alla comparsa del disturbo
sessuale e che sono da ricondurre alla lotta del potere, o
reazioni di collera oppure all'aumento dell'aggressivit,
cio di tutte quelle situazloni che portano a chiudere il sog-
getto in un piacere edonistico.
Infatti, nella nostra epoca si assiste pi al culto della sedu-
zione che del desiderio;  crescente infatti il bisogno di
conferma, di attenziom, di amore. Ed  per questo che fio-
risce la cultura del corpo, del fitness, l'ostentazione di un
potere anche falso e tutto quanto a scapito del desiderio,
cio a sfavore del reale soddisfacimento dei propri bisogni e piaceri.

Disturbi dell'eiaculazione.
Una volta prodotto dai tubuli seminiferi il seme viene rac-
colto nel bulbo uretrale. Nell'eiaculazione si riconoscono
tre fasi: fase seminale, cio di riempimento della porzione
prossimale dell'uretra grazie a contrazioni dell'ampolla
deferenziale; fase di formazione e riempimento (camera a
pressione) di una tasca nella porzione posteriore dell'uretra;
fase di espulsione del liquido seminale dall'uretra per
contrazione dei muscoli ischio e bulbo cavernosi. Per il
mantenimento in fase sequenziale di questi momenti  ne-
cessaria una perfetta coordinazione tra stimoli in partenza
dal sistema nervoso centrale e stimoli provenienti da quello periferico.
Classicamente i disturbi dell'eiaculazione possono essere
distinti in eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eia-
culazione retrograda, aneiaculazione.

EIACULAZIONE PRECOCE.
Questo tipo di disfunzione eiaculatoria interessa circa il
40 per cento degli uomini con disfunzioni sessuali. L'esatta defini-
zione numerica di questa affezione trova ancora delle diffi-
colt poich  arduo stabilire ci che si deve intendere normale
in rapporto alla durata, all'et, alle caratteristiche
personali ecc.
Si parla di eiaculazione precoce, quando l'eiaculazione si
verifica prima che il soggetto lo desideri e ci avviene poi-
ch vi  una perdita del controllo volontario sia dell'eiacu-
lazione che dell'orgasmo durante il rapporto sessuale.
Alcuni autori hanno ritenuto importante la durata del
tempo che intercorre tra l'inserimento vaginale e l'eiacula-
zione. Per la diagnosi di eiaculazione precoce, secondo al-
cuni sarebbe invece importante il numero dei movimenti
coitali oppure quando l'uomo raggiunge l'orgasmo prima
della donna in almeno il 50 per cento dei rapporti.
A parte queste considerazioni,  opinione comune che
per la diagnosi di eiaculazione precoce  importante consi-
derare la precocit in termini di tempo; e non tanto in rela-
zione al tempo, ma piuttosto all'assenza di un controllo vo-
lontario che porta al riflesso eiaculatorio; quindi eiaculazione
precoce come riflesso involontario.
Clinicamente  possibile distinguere due forme di eiacu-
lazione precoce: primitiva, quando  presente sin dalle pri-
me esperienze sessuali; secondaria quando si rende pre-
sente solo dopo un certo periodo di attivit sessuale.
Anche nel caso di questa disfunzione sessuale  possibile
differenziare due tipi di cause: organiehe e psicologiche.
Tra le cause organiche vengono distinti principalmente tre
tipi di origini della disfunzione sessuale: cause generali che
comprendono malattie sistemiche quali la malattia diabe-
tica oppure malattie neurologiche posttraumatiche che
vanno a interessare porzioni del midollo spinale a livello
lombosacrale. Altre cause comprendono interventi chirur-
gici eseguiti sulle strutture midollari nervose oppure sui
vasi dell'addome. Cause locali che rappresentano affezioni
flogistiche che interessano strutture quali l'uretra e la pro-
stata. Cause esterne che interessano in genere l'uso di far-
maci antagonisti di sostanze prodotte dal sistema nervoso
(farmaci ipotensivanti antiadrenergici: es. alfa-metildopa).
Le cause psicologiche dell'eiaculazione precoce vengono
in genere formulate per esclusione. Il problema psicologico
pu avere un'origine interiore al soggetto interessato
(origine intrapiochica); in questo caso il paziente presenta
la precocit come sintomo che esprime un atteggiamento
ambivalente nei confronti della donna, e cio da una parte
il desiderio consapevole di desiderare dei rapporti sessuali,
ma dall'altra la presenza di una forma di sadismo inconscio
verso la donna stessa. L'eiaculazione precoce ha quindi lo
scopo di provocare dolore e delusione alla donna (desiderio
inconscio di sadismo verso il sesso femminile). Il pro-
blema psicologico potrebbe anche nascere da vicissitudini
del rapporto di coppia, come il rifiuto del partner, la lotta
di potere ecc.
Infine, altre cause possono essere pi immediate, quali ad
esempio quelle collegate a diseducazione e quindi a igno-
ranza informativa, oppure al rifiuto inconscio di una buona
sessualit. Una possibile causa pu inoltre essere attribuita
a un'ansia malcelata o a difficolt comunicative tra i partner
oppure infine pu esistere una vera e propria inibizione
con blocco alle emozioni erotiche. Rimangono comunque
importanti le esperienze sessuali vissute in certe situazioni,
quindi ad esempio rapporti vissuti di fretta, in ambienti
inadatti, le interruzioni precoci per paura di gravidanze ecc.

EIACULAZIONE RITARDATA.
 una forma in genere non molto frequente. Viene defini-
ta come l'inibizione dell'eiaculazione, pur mantenendo
un'intatta capacit di erezione e un desiderio sessuale integro.
Esistono diverse manifestazioni di questa patologia,
potendo spaziare dalla totale eiaculazione a quelle situa-
zioni in cui  invece necessaria una lunga e laboriosa stimo-
lazione. Anche in questo caso rimane difficile stabilire i pa-
rametri di normalit di durata della stimolazione prima
dell'ottenimento della risposta eiaculatoria.
Distinguiamo una forma primitiva e una forma secondaria
a seconda se l'insorgenza dell'affezione avviene in un
soggetto che non ha mai avuto esperienze sessuali oppure
in un individuo che sino ad allora aveva mantenuto una
normale attivit sessuale. Importante rimane valutare in
che contesto si instaura tale disfunzione, cio se accade du-
rante i rapporti con il partner, durante la masturbazione ecc.
L'origine di questa disfunzione sessuale pu essere sem-
pre di natura organica, oppure psicologica. Tra le cause or-
ganiche, risultano importanti le lesioni e/o gli interventi
chirurgici a livello del midollo spinale oppure malattie de-
generative sistemiche neurologiche che vanno a interessare
le medesime porzioni. Ancora una volta sono chiamati
in causa alcuni farmaci e soprattutto quelli antiipertensivi,
gli antidepressivi e i barbiturici.
Le cause psicologiche invece possono ricollegarsi alla di-
sfunzione come espressione di paure inconscie nei con-
fronti dell'eiaculazione stessa (quella che viene definita
paura della castrazione da parte dell'organo sessuale femminile)
oppure come manifestazione di una forte ostilit verso le donne.
Per alcuni individui invece esiste la paura del concepi-
mento e delle responsabilit da esso derivanti oppure al
contrario la famosa ansia da prestazione come espres-
sione della paura di non esser capaci di fornire ci che la
partner si attende (in genere per in questo ultimo caso,
l'ansia non sembra essere la causa, ma la conseguenza degli insuccessi).
Il problema pu inoltre essere il risultato di problematiche
insite nella coppia, cio nel tipo di relazione presente
tra i due soggetti: il sintomo pu quindi rappresentare una
rivalsa verso la propria partner.
L'eiaculazione ritardata, in alcuni casi, risulta secondaria
a un evento traumatico provato proprio durante l'eiacula-
zione stessa o la manifestazione di scarsa partecipazione
sessuale della partner (mancanza di affetto, o di stimolazione adeguata).

EIACULAZIONE RETROGRADA.
 una forma di disfunzione sessuale caratterizzata dal fatto
che il liquido seminale, invece di essere espulso fuori dal
pene, viene riversato nella vescica per cui non viene con-
dotto pi all'esterno. Le cause di questo tipo di affezione
possono essere di tipo chirurgico (interventi di asportazio-
ne della prostata oppure interventi sull'aorta addominale)
e neurologiche. Il paziente affetto da diabete mellito pu
presentare un'eiaculazione retrograda per motivi di coin-
volgimento neuropatico.

Considerazioni diagnostiche.
Indagini preliminari.
La presenza di disturbi dell'attivit sessuale necessita di
una procedura diagnostica molto accurata che permetta
l'identificazione della causa specifica e quindi dia la possi-
bilit di un preciso approccio terapeutico. La prima tappa
fondamentale nella diagnosi di impotenza riguarda una
raccolta accurata della descrizione del problema sessuale
al fine di comprendere i dati inerenti la condizione psicolo-
gica del soggetto, la sua libido, la frequenza e la validit dei
rapporti sessuali, la persistenza di erezioni spontanee, la
dipendenza dalla partner, la conservata capacit di mastur-
bazione, l'orgasmo, la presenza, la quantit dell'eiaculato ecc.
Per tali motivi spesso al soggetto viene richiesto di
riempire un questionario fornitogli dallo stesso specialista
al fine di poter rispondere con la massima calma e senza
inibizione alcuna. Un'altra tappa importante riguarda la
raccolta di dati sulle abitudini del soggetto quali il consumo
di alcool, di tabacco, sulla presenza di patologie (es. diabete,
epatopatie croniche, ipertensione ecc.), su precedenti
interventi chirurgici o su terapie farmacologiche eventual-
mente praticate per altri motivi. Il successivo passo consi-
ste nel sottoporre il soggetto ad un esame clinico che com-
prenda oltre ad un esame generale anche un esame dei ge-
nitali esterni (pene e testicoli) al fine di valutarne il regolare
sviluppo, la presenza dei caratteri sessuali secondari e
l'assenza di malformazioni congenite (fimosi) o malattie
specifiche come quella di Peyronie. Successivamente si
consiglier di eseguire una serie di indagini preliminari tra
le quali, oltre ai normali esami di routine atti a valutare la
funzionalit renale, epatica, la presenza di dislipidemie, la
presenza di diabete, verranno determinati i principali or-
moni coinvolti nella funzione erettile
Come gi  stato precedentemente scritto una normale atti-
vit sessuale  possibile solo grazie all'integrit di tutti i siste-
mi coinvolti quindi  necessaria una normale situazione
psico-sessuale, una normale funzionalit dell'asse ipotalamo-ipofisario,
un'adeguata circolazione arteriosa e venosa
del distretto penieno e un'adeguata funzionalit del sistema
nervoso periferico della regione pelvica e peniena. Pertanto
per una corretta diagnosi occorre valutare l'aspetto psicologi-
co, l'assetto endocrinologico, la situazione vascolare e infine
la situazione neurologica.

Valutazione psicologica.
L'aspetto psicologico, affidato a specialisti nel campo,
serve a valutare la presenza di un'impotenza psicogena pri-
mitiva o secondaria. Del primo gruppo fanno parte ad
esempio le impotenze da timidezza eccessiva, da indiffe-
renza, da ostilit ecc. Nelle secondarie rientrano le forme
di impotenza legate a quadri di depressione, ansia, psico-
nevrosi ecc. La valutazione psicometrica pu essere effet-
tuata mediante il test di Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI), questo  un lungo questionario a cui il
soggetto deve rispondere e che consente una valutazione
complessiva e permette la scelta del migliore approccio terapeutico.

Valutazione endocrinologica.
Tra le impotenze di origine endocrina un ruolo importan-
te  svolto da due ormoni: il testosterone e la prolattina. La
riduzione dei livelli di testosterone nel sangue  responsa-
bile nell'adulto soprattutto di una diminuzione della libido,
ma anche di una diminuzione del volume dell'eiaculato, e
dell'erezione. Il dosaggio nel sangue del testosterone per-
tanto risulta estremamente utile anche se solo nel 5 per cento di
tutte le forme di impotenza possono essere riscontrat va-
lori francamente patologici di testosterone. Un altro ormo-
ne da considerare  la prolattina. I suoi livelli aumentati in-
ducono anch'essi una marcata riduzione della libido e im-
potenza. Molte volte pu essere utile anche la valutazone
nel sangue dei livelli delle gonadotropine ipofisarie (LH,
FSH) la cui alterazione documenta una disfunzione a livello cerebrale.

Valutazione vascolare.
Nel meccanismo dell'erezione riveste particolare impor-
tanza il flusso sanguigno sia arterioso che venoso, pertanto
la valutazione di entrambi i flussi consentir una diagnosi
accurata della disfunzione erettile. Per quantO riguarda la
valutazione del flusso di sangue arterioso del pene questa
si valuta con il doppler. Spesso  utile confrontare i dati ot-
tenuti in condizioni basali con quelli che si hanno dopo sti-
molazione con farmaci in grado di aumentare il flusso san-
guigno nelle arterie che irrorano il pene. Nei pazienti in cui
viene svelata una grave patologia arteriosa e che potrebbe-
ro essere sottoposti a intervento di rivascolarizzazione, pu
essere eventualmente richiesto un esame arteriografico selettivo.
La valutazione invece del deflusso venoso del pene  pos-
sibile solo mediante metodiche invasive quali la cavernoso-
grafia e la cavernosometria. La prima indagine, effettua-
ta dopo un'erezione farmaco-indotta, pu evidenziare la
presenza di un drenaggio venoso anomalo. La cavernoso-
metria misura invece la pressione sanguigna nei corpi ca-
vernosi. Tali indagini, oltre a essere invasive, sono molto
laboriose pertanto vanno riservate solo nei casi in cui ven-
gono ritenute dallo specialista estremamente necessarie
per una eventuale terapia chirurgica.

Valutazione neurologica.
Come descritto precedentemente il meccanismo dell'ere-
zione richiede l'integrit del sistema nervoso periferico e
del sistema nervoso vegetativo (simpatico e parasimpatico);
per tale motivo  necessario effettuare una valutazio-
ne di tali sistemi allo scopo di valutare la loro funzionalit.
Il sistema nervoso periferico pu essere valutato in modo
diretto mediante una tecnica di studio chiamata elettro-
miografia che esamina la funzione dei nervi periferici at-
traverso la valutazione della conduzione dell'impulso ner-
voso attraverso le fibre motorie e quelle sensitive. La velo-
cit di conduzione della fibra nervosa viene registrata da
due elettrodi applicati a una certa distanza tra loro. Con
questo esame  possibile valutare l'integrit della fibra ner-
vosa, necessaria per la trasmissione dell'impulso. Median-
te tale indagine  possibile valutare ad esempio la funziona-
lit di trasmissione del nervo pudendo coinvolto come sap-
piamo nel meccanismo dell'eiaculazione e dell'erezione o
il riflesso bulbo cavernoso.
Un'altra indagine che pu essere utile al fine di stabilire la
presenza di un'alterazione del sistema nervoso periferico
sensitivo  la valutazione della sensibilit vibratoria; me-
diante tale indagine  possibile valutare l'integrit delle fibre
nervose sensitive di grosso calibro. Il danno a queste fibre
determina una ridotta sensibilit vibratoria.
Il sistema nervoso vegetativo pu essere valutato indiret-
tamente mediante dei test non invasivi, che inducono mo-
dificazioni della funzione cardiaca o della pressione arte-
riosa dopo opportuni stimoli che attivino alternativamente
i1 sistema simpatico e quello parasimpatico. Tra questi test
quelli che studiano la funzione parasimpatica comprendono
la Manovra di Valsalva, la variazione della frequenza
cardiaca durante respirazione profonda e la variazione
della frequenza cardiaca al passaggio dalla posizione
sdraiata a quella in piedi. I test che studiano la funzione
simpatica sono la valutazione della pressione arteriosa al
passaggio dalla posizione sdraiata a quella in piedi, e la va-
riazione della pressione arteriosa dopo uno sforzo muscolare
effettuato con la mano.

Valutazione della tumescenza peniena notturna.
Durante il sonno, ed esattamente durante una fase del
sonno chiamata REM, si hanno importanti modificazioni
biologiche quali modificazioni della frequenza cardiaca,
della respirazione e anche l'erezione del pene. Quest'ultimo
fenomeno  presente dall'infanzia alla senescenza. In
passato la presenza di erezione peniena durante la notte
veniva valutata con metodi artigianali come quello di porre
attorno al pene, la sera una striscia di quattro francobolli
uniti fra loro e controllando al mattino se i francobolli si
erano lacerati o strappati. Oggi viene effettuata con appa-
recchiature molto sofisticate tra le quali la pi usata  il Ri-
giscan. Il Rigiscan  costituito da due trasduttori estensibili
ad anello collegati a un registratore attaccato alla coscia
che vengono posti rispettivamente alla base e all'apice del
pene. I due anelli modificano la propria lunghezza in base
alle modificazioni della circonferenza peniena. Quando si
ha la tumescenza l'anello si stringe attorno al pene e ne mi-
sura la rigidit. I dati vengono registrati, trasferiti su un
computer e visualizzati come grafico.  interessante sapere
che in un soggetto normale nel corso di 8 ore di registrazione
si osservano 4 erezioni di normale durata. In caso di im-
potenza psicogena il tracciato  molto simile a quello di un
soggetto normale di pari et. Invece nel soggetto con impo-
tenza organica gli episodi di erezione sono di breve durata
e con caratteristiche erettive molto ridotte. Spesso in 6 ore
di registrazione le erezioni sono completamente assenti.
Questa differenza di registrazione tra l'impotenza organica
e quella psicogena  facilmente spiegabile se si tiene
conto del fatto che nell'impotenza di natura psicogena durante
la veglia il meccanismo dell'erezione anche se integro  inibito,
mentre ci ovviamente non accade durante il sonno.

Princpi di terapia.
In questo capitolo tratteremo i princpi di terapia per la
sola disfunzione erettile essendo questo il problema pi
delicato per il paziente. Come gi detto inoltre nelle pre-
messe, essendo il sottoscritto un endocrinologo, mi limiter
alle competenze di questa branca riferendo dei tratta-
menti attualmente a disposizione del medico specialista
dando alcuni esempi significativi che necessitano di una
corretta diagnosi prima di essere utilizzati.

Terapia ormonale.
 opinione comune che la terapia ormonale con androgeni
(testosterone e derivati) sia indicata in tutti i casi di im-
potenza con disfunzione erettile ma ci  assolutamente
errato in quanto, come vedremo tra poco, questi farmaci
non sono affatto innocui quando usati senza motivo. Infatti
il loro utilizzo va riservato ai soggetti in cui sia stato docu-
mentato un ipogonadismo primitivo (incapacit a produrre
ormoni sessuali maschili da parte delle gonadi) o secon-
dario (le gonadi non sono stimolate dagli ormoni ipofisari,
FSH e LH, a produrre ormoni sessuali maschili). Negli altri
casi l'uso degli androgeni, anche se pu determinare un au-
mento del desiderio sessuale e un'azione tonificante gene-
rale, non  scevro da effetti importanti (possibile insorgenza
di tumori della prostata, del fegato ecc.) che quindi ne li-
mitano l'uso sotto stretto controllo medico.
Altro caso molto frequente di impotenza secondaria 
quella che si ha nell'iperprolattinemia: nel trattamento di
queste forme viene usato un farmaco, la bromocriptina, o
altre sostanze dopaminergiche, che inibiscono la produzione
di tale ormone. L'azione di questi farmaci  prevalentemente
a carico della libido, essendo il trattamento in grado
di provocare un aumento del desiderio sessuale.

Terapia con farmaci vasodilatatori periferici.
Se si rammenta il meccanismo attraverso cui si ottiene
un'erezione nell'uomo, si comprende subito che un altro
degli obiettivi da raggiungere, sia quello di migliorare il
flusso sanguigno nei distretti vascolari coinvolti nell'ere-
zione. Ci si pu ottenere con l'uso di farmaci (papaverina,
pentossifillina) che agiscono favorendo il rilasciamento
della muscolatura liscia delle pareti vasali, aumentando la
fluidit del sangue e impedendo i fenonemi di eccessiva ag-
gregazione delle piastrine. Il loro uso per via generale per
 limitato in quanto non  stata dimostrata dal punto di vista
pratico la loro efficacia, e le dosi ritenute efficaci sono
molto elevate, il che pu comportare l'insorgenza di effetti
collaterali molto importanti (vertigini, crisi lipotimiche).

Terapia con psicofarmaci.
L'approccio terapeutico con queste sostanze va riservato
ai pazienti in cui si sia gi esclusa una componente organica
della disfunzione erettile e sempre con il supporto di
uno psicoterapeuta. Motivo per cui gli psicofarmaci vanno
riservati esclusivamente a quei soggetti affetti da uno stato
depressivo e ansioso e nei quali l'impotenza  un aspetto
secondario (impotenza psicogena).
Riguardo l'uso di ansiolitici va sottolineato che pur ridu-
cendo essi la sintomatologia ansiosa di base, spesso la loro
azione di potenziamento dei meccanismi inibitori cerebrali
provoca la diminuzione della libido con conseguente impo-
tenza che genera cos un circolo vizioso. Per gli antidepres-
sivi vale lo stesso discorso in quanto tali farmaci hanno
un'azione negativa sul desiderio e sull'eccitazione. Vi sono
per alcuni di essi sprovvisti di tali azioni. Particolare at-
tenzione deve essere rivolta a un farmaco derivato dalle fo-
glie dell'albero di yohimb il cui meccanismo d'azione, an-
cora non completamente noto,  quello di inibire l'azione
di alcune terminazioni nervose in grado di ostacolare l'ere-
zione peniena.

Terapia locale.
La terapia locale si avvale di farmaci vasoattivi utilizzati
sulla cute del pene sotto forma di gel, pomate, creme e
cerotti. La loro reale efficacia  tuttavia discutibile e non
sono privi di effetti collaterali anche se questi per sono
molto ridotti rispetto alla somministrazione degli stessi
farmaci per via orale.

Farmacoprotesi.
Questo termine esprime il concetto di un'erezione artifi-
ciale, farmacologicamente indotta mediante somministra-
zione della sostanza per via intracavernosa. Abitualmente
si ottiene un'erezione entro 15-30 minuti con successiva
detumescenza spontanea entro un'ora o due. Un tempo
per questo scopo veniva usata la papaverina da sola o in as-
sociazione con altri farmaci vasoattivi. L'uso di questo far-
maco ha purtroppo sovente provocato effetti collaterali
molesti quali una persistente erezione dolorosa per diverse
ore (priapismo) tale da richiedere l'intervento di un chirur-
go per drenare il sangue venoso refluo dal pene e ricondurlo
alla detumescenza.
Oggi si utilizzano con maggiore sicurezza le prostaglandine.
Questa scelta  legata al fatto che le prostaglandine
sono in grado di indurre un'erezione pi fisiologica rispet-
to alla papaverina e non presentano il fenomeno del pria-
pismo che si verifica invece nel 10 per cento dei soggetti trattati
con papaverina. Va segnalato per che l'uso di prostaglan-
dine pu dare come effetto collaterale un'erezione prolun-
gata senza provocare effetti spiacevoli e che si risolve spon-
taneamente. A seguito di farmacoterapia endocavernosa 
frequente inoltre il riscontro di una ripresa spontanea del-
l'erezione. Infatti la stimolazione dei meccanismi erettivi
pu essere considerata come una ginnastica vasoattiva e
quindi una terapia riabilitativa. Gli effetti collaterali di tale
trattamento si hanno solo in rari casi che presentano
un'erezione dolorosa o lievi ecchimosi nel punto di inocu-
lazione. I candidati a questa terapia sono i pazienti diabeti-
ci, i vasculopatici, i soggetti con patologie di tipo psicogeno
e i soggetti con patologia della colonna spinale.
Un altro presidio utilizzato per indurre l'erezione  il vacuum
devices: esso  costituito da un cilindro di plastica
trasparente munito di una valvola che crea una pressione
negativa all'interno e da un sistema di anelli applicabili alla
base del pene. L'uso di questo presidio per costituisce disagio
per il paziente e spesso provoca irritazione della cute
del pene per azione traumatica della fascia costrittiva, tale
irritazione di solito scompare al termine del trattamento. 
controindicato nelle patologie vascolari e nelle malattie della pelle.

Terapia chirurgica vascolare.
La terapia dell'impotenza erettile di origine arteriosa
quando sia necessaria, viene effettuata mediante interventi
di rivascolarizzazione dei corpi cavernosi; in questo modo
 possibile ripristinare il flusso di sangue nel pene al fine di
raggiungere una sufficiente pressione arteriosa all'interno
dei corpi cavernosi e quindi un'erezione soddisfacente.
L'et superiore ai 55 anni, l'abitudine al fumo, la presenza
di aterosclerosi, di diabete mellito, di ipertensione e di
neuropatie periferiche sono tutti fattori limitanti o addirit-
tura controindicanti la possibilit di intervenire chirurgicamente.
La terapia chirurgica pu essere effettuata anche nell'im-
potenza erettile causata da disfunzione venosa cio in quei
soggetti che presentano un'incapacit a trattenere il san-
gue all'interno dei corpi cavernosi e quindi a ridurre la
fuga di sangue che fuoriesce da essi nel corso dell'erezio-
ne. Questo tipo di approccio terapeutico per presenta
complicanze generali legate alla possibilit di infezione
della ferita e complicanze specifiche legate alla presenza di
edema dei tessuti superficiali e del prepuzio o disturbi
nell'emissione delle urine.
Si ricorre alla terapia chirurgica anche nella malattia di
Peyronie quando la terapia medica effettuata per almeno 6 mesi
non ha mostrato miglioramenti.

Protesi del pene.
Le prime protesi del pene sono state costruite negli anni
Cinquanta negli Stati Uniti ed erano caratterizzate da ba-
stoncini semirigidi che venivano impiantati sul dorso del
pene. Successivamente si pass all'impiego di cilindri semi-
rigidi di silicone che venivano inseriti all'interno dei corpi
cavernosi. Il loro inconveniente per era costituito dal fatto
che i soggetti presentavano un'erezione permanente,
motivo per cui vennero ideate delle protesi gonfiabili cio
protesi costituite da due cilindri in dacron siliconato e un
serbatoio controllato esternamente da una pompa sottocu-
tanea localizzata in sede scrotale e attivabile dal soggetto.
La disponibilit di numerosi tipi di protesi peniena, asso-
ciata al miglioramento delle tecniche di impianto, hanno
ridotto notevolmente le complicanze legate all'intervento
di protesi del pene. Infatti la possibilit di insorgenza di
ematomi, di fimosi, di perdita della sensibilit e infezione
della ferita e/o della protesi  ormai estremamente limitata.

Conclusioni.
Poich la genesi della disfunzione erettile , come si  visto,
di tipo multifattoriale, la terapia pi efficace sar pro-
prio una terapia integrata che tenga conto dei diversi fatto-
ri coinvolti e sia in qualche modo in grado di modificarli o
correggerli. Dagli studi effettuati si calcola che circa il 40 per cento
dei pazienti impotenti necessita di una terapia integrata
funzionale cio sessuologica, riabilitativa e farmacologica
generale, il 30 per cento necessita anche di una terapia farmaco-
protesica, il restante 30 per cento si giova soprattutto di una tera-
pia farmacoprotesica e/o chirurgica.
La terapia integrata funzionale, che quindi risulta essere
il presidio terapeutico pi consigliabile, consiste: nella psi-
coterapia cognitiva, per migliorare la capacit del soggetto
a riconoscere ed eliminare i fattori psicogeni; nelle tecniche
di rilassamento, per migliorare il controllo emozionale;
nella terapia riabilitativo-comportamentale, per migliorare
la capacit di recepire le sensazioni piacevoli; nella te-
rapia farmacologica per rimuovere fattori responsabili della
disfunzione erettile (ansia, depressione, deficit di flusso sanguigno).
 auspicabile quindi che la realizzazione di centri polispe-
cialistici serva in futuro a risolvere un problema quale quello
dell'impotenza, che pu cos profondamente influenzare
lo stato psico-fisico del soggetto migliorandone la qualit di vita.

Bibliografia
BARRA S., IACONO F., Erection disorders in young men under 30: etio-
logic and therapeutic aspects, in Acta Urologica Italiana, vol. 3,
1994, pp. 87-90.
BENVENUTI F., BONCINELLI L., VIGNOLI G.C., Male sexual impotence in
diabetes mellitus: vasculogenic versus neurogenic factors, in Neu-
rourology and Urodynamics, vol. 12, 1993, pp. 145-152.
CHUNG W.S., CHOI H.K, Erotic erection versus nocturnal erection, in
Journal of Urology , vol. 143, 1990, pp.294-297.
FELDMAN H.A., GOLDSTEIN I., HATZICHRISTOU D.G., HRANE R.J., MCKINLAY 
J.B., Impotence and its medical and psychosocial correlates: re-
sults of the Massachusetts male aging study, in Journal of Urology,
vol. 151, 1994, pp. 54.
FURLOW W.L., Prevalence of impotence in the United States, in Medi-
cal Aspect of Human Sexuality, vol. 19, 1985, pp. 13-14.
GODSCHALK M.F., CHEN J., KATZ P.G, MULLIGAN T., Treatment of erecti-
le failure with prostaglandin E1: a doubie-blind, placebo-controlled,
dose response study, in Journal of Urology, vol. 152, 1994, pp. 1530-
1532.
JONLER M., MOON T., BRANNAN W., STONE N.N., HEISEY D., BRUSKEWITZ
R.C., The effect of age, ethnicity and geographical location on impo-
tence and quality of life, in British Journal of Urology, vol. 75, 1995,
pp. 651-655.
KINSEY A.C., POMERAY W.B., MARTIN C.E., Age and sexuai outlet, in
Sexual behaviour in the human male, Philadelphia, WB Saunders,
1948, pp. 218-262.
KORENMAN S.G., Advances in the understanding and management of
erectile dysfunction, in Journal of Clinical Endocrinology and Meta-
bolism, vol. 80, n. 7, 1995, pp. 1985-1988.
KRANE R.J., GOLDSTEIN I., SAENZ DE TEIADA I., Impotence, in New En-
gland Journal of Medicine, vol. 321, 1989, pp. 1649-1657.
MCCULLOCH D.K., CAMPBELL I.W., WU F.C., PRESCOTT R.J., CLARKE, The
prevalence of diabetic impotence, in Diabetologia, vol. 18, 1980,
pp. 279-283.
PADMA N.H., Editorial: erectile dysfunction, in Journal of Urology, vol.
153, 1995, pp. 1494-l495.
PASTORINI S., MARINO G., COCIMANO V., GRIFFA D., PUGNO E., Le com-
plicanze del trattamento FIC nell'impotenza, in Minerva Urologica e
Nefrologica, vol. 45, n. 3, 1993, pp. 109-112.
ROBINER W. N., GODEC C. J., CASSA. S., MEYER J.J., The role of Minneso-
ta Multhiphasic Personality Inventory in evaluation of erectile dy-
sfunction, in Journal of Urology, vol. 128, 1982, pp. 487-488.
SHABSIGH R., FISHMAN I. J., QUESADA E.T., SEALE-HAWKINS C.K., Evalua-
tion of vasculogenic erectile impotence using penile duplex ultraso-
nography, in Journal of Urology, 142, 1989, pp. 1469-1474.
FINE.
