LA FECONDAZIONE UMANA
di ELISABETTA CHELO
Enciclopedia Tascabile "Il Sapere" edito dalla Newton Compton
VERSIONE ELETTRONICA - PER I NON VEDENTI - CURATA DA EZIO GALIANO
REVISIONE DI AMEDEO MARCHINI
INDICE:
INTRODUZIONE.
1. Elementi di anatomia e fisiologia dell'apparato
genitale femminile e maschile.
Lo sviluppo fisico e la pubert nella donna.
Gli organi genitali femminili.
Il ciclo ovarico: l'ovulazione.
Lo sviluppo fisico e la pubert maschile.
Gli organi genitali maschili.
2. La fecondazione
La cellula germinale femminile e la sua maturazione
La cellula germinale maschile e la sua maturazione.
La funzione delle tube nel processo di fertilizzazione.
La capacitazione dello spermatozoo.
La fertilizzazione
L'impianto
3. La sterilit nell'uomo e nella donna.
Che cos' l'infertilit.
Epidemiologia.
Attribuzione delle cause di infertilit.
Approccio diagnostico alla coppia infertile.
Studio dei fattori di sterilit femminile.
Studio dei fattori di sterilit maschile.
Terapia dell'infertilit
4. Tecniche di fecondazione assistita.
Inseminazione artificiale omologa (AIH).
Inseminazione intraperitoneale (IUI).
Fertilizzazione in vitro ed embriotransfert (FIVET).
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT).
ZIFT e TET.
Le gravidanze ottenute con i metodi di concepimento assistito.
Efficacia delle tecnologie FIVET e GIFT
Rischi delle tecnologie FIVET e GIFT
5. L'inseminazione artificiale eterologa (AID)
Una storia antica.
La situazione attuale.
Valutazione delle coppie richiedenti.
Valutazione della partner femminile.
Selezione dei donatori.
Fattori che influiscono sul successo dell'AID.
Le gravidanze da AID.
I protagonisti: il padre, la madre, il donatore, il bambino.
GLOSSARIO
BIBLIOGRAFIA
INTRODUZIONE.
Negli ultimi decenni grandi conquiste tecniche e conoscitive
hanno enormemente aumentato la capacit di intervenire nel 
processo riproduttivo. Da una parte gli interventi che mirano a 
controllare le nascite (contraccezione, aborto) permettono di scindere 
la sessualit dalla riproduzione e dall'altra le nuove tecniche
riproduttive, applicate nel trattamento della sterilit, rendono
possibile la riproduzione senza sessualit.
Gli ultimi decenni hanno segnato una data storica: l'uscita dallo 
stato di necessit e la nascita, in campo riproduttivo, di una
possibilit di scelta senza precedenti. Una nuova consapevolezza
cambia i termini del desiderio di un figlio. Sempre pi un figlio
va deciso, va scelto, magari sospendendo un metodo contraccettivo 
efficace. Ma se da una parte il figlio viene desiderato dall'altra
pu essere temuto: scegliere  spesso difficile. Cos come i fallimenti
contraccettivi e gli aborti ripetuti sono espressione di disagio
e di conflitto tra desideri e istanze personali e messaggi sociali,
anche la sterilit pu essere frutto delle contraddizioni. La
pressione sociale  ancora molto forte per una coppia sposata.
Anche se le nascite sono molto diminuite ci si aspetta che chi si
sposa faccia almeno un figlio e si ritiene che questo mantenga unito
il legame e assicuri la stabilit del matrimonio; sono ancora forti le
convinzioni che una famiglia sia tale solo se ci sono dei figli e che
il figlio sia la base pi concreta di identificazione della coppia. Ma
un figlio pu anche essere temuto: sino a ieri il figlio  stato per la
donna una conferma della propria identit, della propria immagine
sociale; oggi pu invece significare la perdita di un nuovo ruolo
sociale lavorativo spesso faticosamente conquistato. Nella tradizione 
popolare i figli venivano mandati da Dio o dalla Provvidenza,
non erano quindi programmabili. La conflittualit esplode oggi 
anche perch bisogna scegliere e la sterilit pu essere letta come
sintomo delle contraddizioni che stiamo vivendo.
In ambito riproduttivo tutto sembra diventato possibile; in una
societ dove l'uomo controlla sempre di pi la sua vita, dove si 
raggiunto un controllo sulla riproduzione senza precedenti, la 
sterilit, anche di pochi mesi, diventa inaccettabile.
In Europa e negli Stati Uniti si calcola che una coppia in et
fertile su sei possa essere definita infertile, termine che generalmente
sottintende almeno 12 mesi di rapporti senza precauzione contraccettiva
a cui non  seguito un concepimento.
Le cause di quella che da alcuni  stata definita una vera e
propria epidemia sono molte e il ruolo di ciascuna non  
completamente definito. L'innalzamento dell'et media in cui si cerca
il primo figlio  senz'altro una delle cause pi accertate. La donna
raggiunge il massimo di fertilit verso i 25 anni, fertilit che tende
poi a declinare sempre pi rapidamente con l'et sino ad annullarsi 
con la menopausa. Per l'uomo un lento declino della fertilit
inizia verso i 30 anni, ma non si arriva mai ad una cessazione
critica della possibilit di riprodursi. Tra le altre cause, l'aumento
delle infezioni genitali, anche banali e asintomatiche, sia maschili
che femminili, determina un conseguente aumento delle ostruzioni 
o sub-ostruzioni a livello tubarico e deferenziale. Anche l'uso
di contraccettivi orali e meccanici pu avere un ruolo nel ritardare
o nell'impedire un successivo concepimento desiderato. Fino a
pochi anni fa la donna veniva ritenuta responsabile della sterilit
della coppia. Su di lei si incentravano esami e cure, e spesso
si procedeva per anni senza richiedere al partner maschile di far
esaminare un campione di liquido seminale. Oggi  ben nota la
dimensione di coppia della sterilit: l'uomo e la donna si dividono 
statisticamente la  colpa della mancata procreazione: 40 per cento 
sono le cause maschili, 40 per cento quelle femminili e 20 per cento
sono le cause determinate da entrambi i partner.
Molte di queste situazioni possono essere risolte farmacologicamente,
alcune possono trovare una soluzione chirurgica, per
altre sino a qualche anno fa non esisteva una risposta medica.
Oggi che la medicina e la biologia hanno reso possibile la 
manipolazione e la conservazione dei gameti umani e degli embrioni
si pu dire che, almeno in teoria, qualsiasi situazione di sterilit
pu essere risolta.
Il primo esperimento riuscito di fertilizzazione in vitro fu 
compiuto nel 1978 e appartiene ormai alla storia. I bambini nati da
questa tecnica e dalle altre tecniche originate da questa sono
ormai molte migliaia e il loro numero aumenta molto rapidamente
con il perfezionarsi delle tecniche.
Nessun atto naturale della fecondazione  pi considerato
strettamente necessario per avere un figlio. Non  pi indispensabile
fare l'amore, non  pi indispensabile che un uomo deponga il 
suo sperma nella vagina di una donna, che gli spermatozoi
risalgano lungo il canale cervicale, la cavit uterina e le tube per
incontrare e fecondare l'ovulo femminile. Ciascuno di questi passaggi
pu essere saltato, sostituito e cortocircuitato in sala operatoria
o in laboratorio.
Paradossalmente due persone possono generare un figlio senza
essersi mai viste e, dato che gli spermatozoi sopravvivono 
indefinitamente sotto azoto liquido, potrebbero anche essere vissute
in tempi diversi.
Portando al di fuori del corpo umano i gameti maschili, ma
soprattutto femminili, si rendono possibili le pi incredibili 
strategie di donazioni, prestiti, affitti. Un uomo che non 
produca spermatozoi pu ricorrere allo sperma di un donatore
conservato a bassissime temperature in appositi contenitori di azoto
liquido denominati banche del seme. Inoltre, grazie alle banche 
del seme gli uomini si possono riservare una possibilit di
procreare anche quando a causa di un trattamento medico (irradiazione 
o chemioterapia per tumore testicolare) o contraccettivo
irreversibile (chi si sottopone a vasectomia) la loro fertilit venga
meno. In questo modo pu cos avvenire che lo sperma congelato
sopravviva alla persona che lo ha prodotto e che magari una
moglie possa richiedere di essere inseminata con lo sperma del
marito morto (come  veramente accaduto nel 1987 in Francia,
dove una donna ha chiesto e ottenuto, vincendo una battaglia legale,
di essere inseminata con lo sperma del marito deceduto per
un cancro testicolare).
Nell'ambito della fecondazione artificiale esiste la possibilit
che la donna impossibilitata ad ovulare (perch ormai in menopausa,
perch mancante delle ovaie o con ovaie non funzionanti)
possa ricorrere ad ovuli di donatrice, cos come una donna capace
di ovulare, ma priva di utero o con un utero malformato, possa far
fecondare i propri ovuli in vitro e trasferire l'embrione nell'utero
di una donna che porti a termine la gravidanza. In questo caso il
bambino nato sarebbe biologicamente figlio dei genitori, ma
cresciuto nell'utero di una sostituta. Esiste poi la possibilit
che una donna accetti di farsi inseminare con il liquido seminale
del partner della coppia sterile cedendo poi il bambino al padre
dopo la nascita.
Inoltre la possibilit di disporre di embrioni congelati ha aperto
grandi prospettive scientifiche e grandi problemi morali.
In questo campo sembrano sfumati i confini dell'impossibile,
del lecito, della morale. In tutta questa confusione di stimoli il
medico che si occupa di sterilit  spesso imbarazzato e confuso,
travolto da acquisizioni tecniche che si susseguono con ritmi 
incalzanti. Il ginecologo sempre pi si confronta con una medicina
che pu essere definita medicina del desiderio. Le richieste che
ci vengono sono spesso molto precise: Veniamo per fare
un'inseminazione, siamo orientati verso una FIVET, non vogliamo
aspettare, non si potrebbero selezionare gli spermatozoi per
aver una femminuccia?. Ci si sente in qualche modo prestatori
di servizi, commessi del grande supermercato della riproduzione.
Il grande potere che i tecnici hanno in mano  allo stesso tempo
onnipotenza e alienazione. Si pu manipolare l'impossibile, 
trasformare l'essenza delle cose, giudicare ci che  bene e ci che
 male. Ma il medico  stato formato ad una scuola che ha insegnato 
a dare solo risposte rigidamente tecniche ai problemi delle
sofferenze e delle malattie e allora, dove non pu dare risposte la
cultura professionale, non  pi il medico ma le personalit che
sono dentro al camice con le loro realt di uomo o di donna, di
laico o di cattolico, di entusiasta o di moralista che rispondono
ciascuno secondo il loro criterio etico con una eterogeneit di
comportamenti sconcertante.
Vecchi valori vacillano e nuove indefinite realt appaiono.
Certamente dobbiamo ribadire la necessit di una regola, ma necessit
ancora maggiore , a mio parere, quella di un confronto
non pi solo di una minoranza di tecnici, ma di tutta la societ, su
tutti i problemi aperti dalle nuove tecniche di riproduzione per
dare una razionalit nuova al nostro concetto di bene o di male.
CAPITOLO 1: Elementi di anatomia e fisiologia dell'apparato 
genitale femminile e maschile.
1. Lo sviluppo fisico e la pubert nella donna
La pubert rappresenta un periodo di transizione tra infanzia e
et adulta. Sotto l'influenza di mutamenti ormonali gli organi 
riproduttivi maturano progressivamente sino a modificare il corpo
infantile in quello di un giovane uomo o di una giovane donna.
L'inizio dell'adolescenza  caratterizzato da un rapido aumento
di altezza che avviene tra i 10 e i 12 anni per le bambine e tra i 12
e i 14 anni per i ragazzi. La crescita che a 10 nelle bambine e a 12
anni nei ragazzi  di 4 centimetri all'anno diventa di 8 centimetri 
all'anno negli anni successivi sino a stabilizzarsi completamente 
alla fine della pubert. Uno dei primi segni della pubert nelle bambine
 la comparsa dei peli pubici. Un altro importante segno puberale
 lo sviluppo del seno che va dalla comparsa del bottone mammario 
allo sviluppo del seno adulto. Contemporaneamente inizia l'attivit 
dell'ipofisi e dell'ipotalamo e la stimolazione delle ovaie
con conseguente produzione di ormoni ovarici. Tutto ci nella
ragazza si concretizza con un evento che segna in modo preciso 
la pubert e cio la comparsa della prima mestruazione detta
menarca.
Nei paesi industrializzati l'et media del menarca si sta rapidamente
abbassando. Ad esempio in Norvegia dagli inizi di questo
secolo l'et media della prima mestruazione si  spostata dai 17
ai 13 anni. Questo fatto pu essere dovuto ad una serie di fattori
legati soprattutto alle migliorate condizioni di vita e di alimentazione.
I primi cicli mestruali sono spesso irregolari e anovulatori.
La pubert si completa quando i cicli mestruali divengono regolari
e ovulatori e si raggiunge la maturit sessuale e riproduttiva.
2. Gli organi genitali femminili
I genitali femminili si suddividono in organi genitali esterni e
organi genitali interni.
Genitali esterni. 
L'organo genitale esterno femminile si definisce vulva e se ne 
distinguono varie parti:
monte di Venere: si tratta di un cuscinetto adiposo al di sopra
del pube che, dopo la pubert, si ricopre di peli. I peli hanno una
caratteristica disposizione triangolare con l'apice del triangolo
situata verso il basso;
grandi labbra: sono pieghe cutanee molli esternamente anch'esse
ricoperte di peli;
piccole labbra: si trovano all'interno delle grandi labbra, sono
pieghe mucose le cui dimensioni possono variare da donna a donna. 
Anteriormente si uniscono al di sopra e al di sotto della clitoride,
posteriormente finiscono gradatamente nelle grandi labbra
oppure si ricongiungono alla forchetta. L'area tra le piccole labbra
e l'ano si chiama perineo.
La clitoride  il punto pi sensibile dell'intera area genitale. 
un organo erettile, ricco di vasi e di nervi sensoriali e ha un ruolo
molto importante nella risposta sessuale femminile. Misura in
media 6-7 millimetri, ma le sue dimensioni possono variare molto da
donna a donna.
L'imene  una plica mucosa che riveste l'ingresso vaginale. La
sua forma  estremamente variabile, viene lacerato generalmente
durante il primo rapporto sessuale.
Genitali interni. 
I genitali interni nella donna sono costituiti dalla vagina, dall'utero,
dalle tube e dalle ovaie.
La vagina  un condotto che presenta una parete anteriore (lunga 
7-8 centimetri) e una parete posteriore (10-12 centimetri) in condizioni 
di riposo appoggiate una all'altra. La vagina si inserisce in alto 
intorno al collo dell'utero e questa zona si chiama cupola vaginale.
 costituita da uno strato interno mucoso e da uno strato esterno
muscolare che le fornisce la caratteristica tonicit. Dopo la pubert 
sino alla menopausa la vagina  un ambiente umido pur non
essendo dotata di ghiandole: infatti le sue secrezioni sono il
prodotto della trasudazione dei vasi sanguigni che ne irrorano le 
pareti (fenomeno molto evidente durante l'eccitazione sessuale) e
della secrezione delle ghiandole uterine.
La sua superficie  irregolare e formata da tante pieghe mucose
che le consentono di essere molto elastica.
L'utero  un organo cavo prevalentemente muscolare a forma
di una pera rovesciata di circa 6-8 centimetri di lunghezza e
3-5 centimetri di larghezza.  al suo interno che si sviluppa il 
feto durante la gravidanza e riveste un ruolo fondamentale durante il
parto.  dalla desquamazione della mucosa che lo riveste che origina la
mestruazione. Questa mucosa si chiama endometrio ed  fortemente
influenzata dagli ormoni prodotti dalle ovaie. Pu essere suddiviso 
in tre parti: corpo, ai cui estremi si inseriscono le tube, istmo,
che  la zona di passaggio tra il corpo e il collo e il collo o cervice,
che  la parte inferiore sulla quale si inserisce la cupola vaginale.
La cervice  percorsa da un canale, il canale cervicale, che produce,
durante il periodo ovulatorio, una secrezione filante e trasparente 
detta muco cervicale.
Le tube sono due condotti che partono dagli angoli tubarici del
corpo uterino e hanno una lunghezza media di 12-13 centimetri. La loro
parte terminale, posta vicino alle ovaie,  costituita dal padiglione
tubarico fornito di fimbrie, piccole dita che hanno il compito
di  catturare l'uovo emesso dalle ovaie.  proprio nella porzione 
ampollare delle tube che l'ovulo viene raggiunto e fecondato
da uno degli spermatozoi che hanno risalito la cavit uterina.
Le ovaie sono le gonadi femminili e hanno sia una funzione
riproduttiva (producono la cellula uovo) che endocrina (producono 
gli ormoni femminili: estrogeni e progesterone). Nella donna
adulta hanno la forma di una mandorla di lunghezza di 2-4 centimetri
circa e di spessore di 1 centimetro. Al loro interno si trovano molti
follicoli (gli organi che contengono gli ovuli) a vari stadi di 
maturazione.
3. Il ciclo ovarico: l'ovulazione
Alla nascita in ogni ovaia si pu contare circa un milione di
follicoli, ma alla pubert questo numero si  gi drasticamente
ridotto a meno della met. Sono infatti 300-400 mila i follicoli
presenti all'inizio dell'attivit delle ovaie e di questi solo 300-500
si svilupperanno sino a produrre un uovo maturo durante gli anni
fertili della donna. A partire dalla pubert e per tutta la vita fertile
si riproduce un medesimo processo ciclico a intervalli di circa 28
giorni. Il ciclo ovarico  sotto il controllo di due strutture che si
trovano nel sistema nervoso centrale e che sono l'ipotalamo e
l'ipofisi. L'ipotalamo produce un'ormone, il GNRH (gonadotropin
releasing hormone) che stimola l'ipofisi a produrre altri due 
ormoni l'FSH (follicle stimulating hormone) e l'LH (luteinizing hormone)
che agiscono direttamente sulle ovaie.
L'FSH agisce reclutando alla crescita alcuni follicoli: di questi
per generalmente solo uno riesce a completare la sua maturazione 
ovulare. Nel frattempo le cellule della granulosa che circondano
il follicolo producono estrogeni in quantit crescente.
Questi estrogeni stimolano a loro volta la produzione di LH da
parte dell'ipofisi e la grande quantit di LH secreta rapidamente
(detta appunto picco di LH) determina la rottura del follicolo e
quindi il rilascio dell'uovo maturo. L'ovulazione avviene 36-38
ore dopo il picco dell'LH. Ci che rimane del follicolo dopo la
rottura si trasforma in una struttura detta corpo luteo che produce
il secondo importante ormone ovarico, il progesterone.
Gli effetti degli estrogeni sull'apparato genitale femminile
sono vari: 1. stimolano la crescita dell'endometrio all'interno
dell'utero; 2. determinano la produzione di muco cervicale a 
livello del canale cervicale; 3. fanno maturare le cellule dell'epitelio
vaginale contribuendo a mantenere la mucosa vaginale sana
ed elastica. Gli estrogeni hanno una serie di effetti su altre parti
del corpo tra cui: lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (gli
estrogeni rappresentano lo stimolo maggiore per la crescita del
seno), inducono alcune importanti sintesi proteiche, contribuiscono 
a mantenere la struttura ossea e a prevenire l'osteoporosi.
L'azione del progesterone  pi limitata ed  sostanzialmente
diretta verso l'endometrio. Il progesterone induce delle importanti
modificazioni che sono essenziali perch un ovulo fecondato
possa impiantarsi. Le alterazioni nella produzione di progesterone 
possono determinare un aborto precoce.
4. Lo sviluppo fisico e la pubert maschile
Nel maschio non esiste un momento critico, preciso e definito
come il menarca, che indichi in qualche modo il passaggio dall'infanzia
al raggiungimento della maturit sessuale. Il rapido incremento 
dell'altezza avviene nei maschi generalmente due anni dopo 
rispetto alle femmine. Sotto stimolo dell'LH i testicoli iniziano 
a produrre ormoni androgeni, in particolare il testosterone.
Il testosterone ha molti effetti: stimola la crescita della massa 
muscolare induce lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari tra cui:
la crescita dei peli, la maturazione degli organi genitali, 
l'ispessimento delle corde vocali e il conseguente cambiamento di voce.
In assenza dell'LH, ad esempio dopo asportazione della ghiandola 
ipofisi che lo produce, cessa la produzione di testosterone e
la produzione di spermatozoi si arresta. Inoltre si ha una regressione
dei caratteri sessuali secondari.
5. Gli organi genitali maschili
Anche nel maschio l'apparato genitale  costituito da organi
genitali esterni e interni: testicoli e pene sono gli organi genitali
esterni, vescicole seminali, dotti eiaculatori e prostata sono gli 
organi interni; vi  poi l'uretra che  in comune con l'apparato 
urinario e che decorre lungo il pene.
I testicoli sono due ghiandole contenute nello scroto e quindi
esternamente al corpo, e questo perch il loro corretto funzionamento 
necessita di temperature inferiori rispetto a quella corporea esterna. 
Il loro volume  variabile, gli andrologi per misurarne
il volume utilizzano l'orchidometro. Il volume di un testicolo
dopo la pubert dovrebbe essere superiore ai 15 millilitri. Generalmente 
il testicolo sinistro  un po' pi piccolo del destro ed  posizionato 
un po' pi in basso nello scroto.
I testicoli hanno la duplice funzione di produrre sia gli ormoni
maschili che le cellule della riproduzione cio gli spermatozoi. Al
loro interno i testicoli sono costituiti da una fitta rete di tubicini,
i tubuli seminiferi in cui sono presenti le cellule germinali a vari
stadi di sviluppo. Tra i tubuli ci sono le cellule interstiziali del
Leydig che producono il testosterone.
Altre cellule specializzate, le cellule del Sertoli, sono presenti
dentro i tubuli seminiferi e servono di sostegno alle cellule 
germinali. Quando lo spermatozoo  maturo abbandona la cellula del
Sertoli, cade nel lume del tubulo seminifero e inizia il suo viaggio
verso l'esterno.
Il pene  l'organo sessuale maschile ed  un organo complesso
sia come struttura che come funzionamento. Le sue dimensioni
allo stato flaccido possono essere molto variabili.  costituito da
due corpi cavernosi e da un corpo spongioso nel quale decorre
l'uretra peniena. Nella sua porzione terminale il corpo spongioso
si espande a formare il glande. Queste tre strutture sono avvolte
in una fascia forte e inestensibile detta tunica albuginea. Il corpo
spongioso  una struttura costituita quasi esclusivamente da tessuto
muscolare, anche i corpi cavernosi hanno, come dice il nome,
una struttura a caverne in comunicazione tra di loro: grossolanamente 
si pu dire che i corpi cavernosi assomiglino ad una spugna. Durante
l'erezione queste caverne vengono riempite di sangue e ci determina 
la rigidit e l'aumento di lunghezza e spessore del pene durante 
l'erezione. Durante l'erezione il corpo spongioso rimane pi morbido 
dei corpi cavernosi, e il glande raddoppia circa il suo volume.
L'erezione  legata ad una serie di eventi: vi sono centri del
sistema nervoso simpatico parasimpatico nel midollo spinale
(detti centri dell'erezione) in comunicazione con altri centri situati 
sempre nel sistema nervoso centrale, a livello del cervello,
che possono inibire o stimolare il riflesso dell'erezione.
Quando il pene  allo stato di flaccidit il sangue arterioso che
vi affluisce viene deviato, grazie ad un sistema di valvole, verso
il sistema venoso e quindi ritorna al cuore. La minima quantit di
sangue che raggiunge il pene serve ad ossigenare i suoi tessuti.
Se dal centro dell'erezione arrivano degli impulsi, agiscono proprio 
a livello delle valvole in modo che vi sia un grosso afflusso
di sangue verso i corpi cavernosi che danno luogo all'erezione
come si  visto prima.
Al momento del ritorno alla flaccidit si riaprono le valvole del
deflusso venoso, che si erano chiuse durante l'erezione e il sangue 
defluisce dalle caverne.
A titolo di curiosit riporto le variazioni che avvengono al livello 
del pene: il volume passa da 60 millilitri a circa 130 millilitri e 
la pressione sale da 5 a 120 mmHg, il tutto legato al forte afflusso di
sangue arterioso. Questa  la prima fase della risposta sessuale
nel maschio:  la fase di eccitamento secondo Masters e Johnson.
Durante l'eccitazione sessuale lo sbocco esterno dell'uretra, il
meato uretrale, si dilata, i testicoli si elevano nella borsa scrotale
che parzialmente si restringe e si ispessisce.
A questa fase segue, se lo stimolo erotico continua, la fase cosiddetta 
di plateau nella quale si verifica la lubrificazione
dell'uretra, il canale attraverso cui passer lo sperma. La 
lubrificazione  dovuta alla secrezione delle ghiandole di Cowper che
si trovano lungo il decorso dell'uretra stessa. Si tratta di liquido
filante e trasparente in cui spesso si pu trovare qualche spermatozoo.
La quantit di liquido prodotto varia da soggetto a soggetto
e in alcuni casi pu essere abbondante.
Al momento dell'orgasmo il muscolo sfintere interno della vescica 
si contrae, si contraggono le vescicole seminali, la prostata,
e queste contrazioni spingono il fluido seminale attraverso l'uretra 
sino all'esterno: questo fenomeno  definito eiaculazione.
Oltre un centro dell'erezione esiste anche un centro dell'eiaculazione
anch'esso posto nel midollo spinale. Anche questo centro
 sotto il controllo del sistema nervoso centrale che pu avere
influenze facilitanti o inibitorie dell'eiaculazione.
Quando i secreti delle varie ghiandole e dei testicoli si raccolgono
a livello dell'uretra prostatica si forma la cosiddetta camera di
compressione. A questo punto il meccanismo innescato non
pu pi tornare indietro. Si contraggono anche i gruppi muscolari
del bacino e le contrazioni si ripetono ogni 0,8 secondi.
Questo  il momento in cui il piacere sessuale raggiunge il massimo.
Avvenuta l'eiaculazione segue nel maschio la fase cosiddetta del 
periodo refrattario e cio di un periodo in cui il maschio
non risponde pi alle sollecitazioni e una eventuale altra eiaculazione 
sarebbe impossibile. La durata di questa fase varia da uomo
a uomo ed  generalmente proporzionale all'et:  probabile infatti
che un uomo anziano possa mantenere la capacit di avere diverse 
erezioni in un giorno, sar per pi difficilmente in grado
di eiaculare altrettante volte.
I genitali interni maschili. 
I genitali interni maschili sono l 'epididimo, il dotto deferente, 
le vescicole seminali, e la prostata.
Lo spermatozoo, una volta caduto nel tubulo seminifero, viene
trasportato nell'epididimo, un organo a semiluna che circonda il
testicolo a cui  collegato da una serie di canalicoli, detta rete
testis, attraverso i quali passano gli spermatozoi. L'epididimo 
percorso da un solo canale, strettamente attorcigliato su se stesso,
che, srotolato, raggiungerebbe all'incirca sette metri di lunghezza.
Questo organo, oltre a funzionare come serbatoio degli spermatozoi, 
assolve anche un'importantissima funzione: in questa
sede gli spermatozoi acquisiscono alcune importanti funzioni tra
cui il movimento. L'epididimo continua poi nel dotto deferente
che, dopo un lungo percorso, giunge sino alle vescicole seminali.
Il dotto deferente  una struttuta dotata di una potente muscolatura 
che si contrae durante l'eiaculazione e che spinge gli spermatozoi
verso la prostata.
Le vescicole seminali sono due strutture addossate alla vescica
che secernono nell'uretra attraverso i dotti eiaculatori un liquido
ricco di fruttosio. La prostata circonda l'uretra e secerne il suo
prodotto nell'uretra attraverso dei piccoli dotti durante l'eiaculazione. 
La prostata secerne un liquido chiaro a pH leggermente acido ed  ricco
di fosfatasi acida, acido citrico, zinco e una serie di enzimi 
proteolitici. Ben il 95 per cento del liquido seminale  prodotto
dalle due vescicole seminali e dalla prostata, solo il 5 per cento
proviene dal testicolo ed  costituito dagli spermatozoi.
CAPITOLO 2: LA FECONDAZIONE
In questo capitolo prenderemo in esame i gameti umani, gli
ovuli e gli spermatozoi e ne seguiremo lo sviluppo sino ad una 
definitiva forma matura.
1. La cellula germinale femminile e la sua maturazione
Nella donna, come abbiamo in parte visto, le cellule germinali
hanno uno sviluppo molto diverso dal maschio. Durante la vita
fetale nelle ovaie primitive del feto le cellule germinali si 
riproducono attivamente differenziandosi in oogoni e ovociti primitivi.
Al quinto mese di vita fetale la popolazione di cellule germinali  
di circa 6-7 milioni. Alcune di queste cellule rimarranno
indifferenziate, altre iniziano a formare i follicoli primitivi. 
Questi rimarranno bloccati per anni, sino alla pubert quando 
inizieranno le ovulazioni.
Le uova umane rimangono inattive sino a circa 36 ore prima
dell'ovulazione. Queste cellule posseggono ancora 46 cromosomi
e sono ferme ai primi stadi della speciale divisione cellulare che
former due cellule di 23 cromosomi (divisione meiotica). Una di
queste cellule  praticamente priva di citoplasma e contiene 
solamente i cromosomi: viene definita globulo polare.  di piccole
dimensioni e viene rapidamente espulsa. La divione meiotica si
completer solo se uno spermatozoo riesce a penetrare l'uovo.
L'uovo al momento della fertilizzazione possiede 23 cromosomi.
Al momento dell'ovulazione, l'uovo umano ha una dimensione 
di 150-200 microns di diametro (1 micron = 1 millesimo di millimetro).
 circondato da un rivestimento proteico, la zona
pellucida, che ha uno spessore di circa 20 microns. Al suo esterno
numerosi strati di cellule follicolari sono disposti a raggiera e
questa zona  definita corona radiata.
Al di sotto della zona pellucida vi  la vera e propria membrana
dell'uovo detta membrana vitellina.
2. La cellula germinale maschile e la sua maturazione
Gli spermatozoi contengono il patrimonio genetico che il padre trasmette
al proprio figlio. Prima di essere pronti a svolgere
la propria funzione devono compiere una strada incredibilmente
lunga. Tutto inizia nei tubuli seminiferi, situati all'interno dei 
testicoli, che hanno un diametro microscopico di appena un decimo
di millimetro, ma una lunghezza di ben due metri; mettendoli tutti
in fila si supererebbero i due chilometri. All'interno di questi 
tubuli si originano delle cellule germinali chiamate spermatogoni,
che si moltiplicano dividendosi in altri spermatogoni e in spermatociti
di primo ordine. Queste cellule hanno ancora 46 cromosomi come 
le altre cellule del nostro corpo. Ma a questo punto
gli spermatociti, spostandosi verso il centro del tubulo, si dividono 
di nuovo, questa volta per in modo diverso, secondo il processo
meiotico che porta alla formazione di due cellule aventi un
numero di cromosomi dimezzato: 23 ciascuna. Queste cellule,
spermatociti di secondo ordine, si moltiplicano a loro volta, e da
ciascuna, nascono, per normale divisione, due spermatidi, sempre 
con 23 cromosomi. Quindi lo spermatide, dopo una ulteriore
e complessa trasformazione detta spermiogenesi, diventa un vero
spermatozoo.
Dentro i tubuli seminiferi in un uomo adulto si possono osservare
contemporaneamente tutte le fasi del processo spermatogenetico e 
ogni giorno nuove generazioni di cellule iniziano
questo processo. Il tempo necessario perch dalla cellula iniziale,
lo spermatogonio, si arrivi ad uno spermatozoo completamente 
differenziato e maturo , nella specie umana, di circa
53 giorni. Una volta maturo lo spermatozoo lascia il tubulo seminifero
per avventurarsi nell'epididimo e poi nelle successive vie seminali.
Questo processo  continuo dalla pubert in poi; un maschio
adulto, con un apparato riproduttivo normalmente funzionante,
produce ogni giorno milioni di spermatozoi.
Lo spermatozoo maturo e ben formato  lungo in totale circa
60 micron.  una cellula altamente specializzata, capace di muoversi
e di percorrere lunghi tragitti. Inoltre sopravvive pi giorni
in ambiente adatto. Nel descriverlo, per comodit didattica lo 
divideremo in tre regioni, testa, pezzo intermedio e coda. La testa,
situata anteriormente,  ricoperta da un cappuccio detto acrosoma, 
dove sono contenuti gli enzimi necessari a fargli penetrare
la membrana dell'ovulo, se riuscir a raggiungerlo. Nel nucleo
della testa  invece contenuto il DNA, cio il patrimonio genetico. 
Dietro la testa, nel collo, si trovano i mitocondri, che sono
il motore dello spermatozoo. Lo sosterranno durante la sua
lunga marcia nelle vie genitali femminili verso la cellula uovo.
Infine la coda: un lungo flagello che fa da propulsore. Al suo
interno vi sono due filamenti assiali che determinano il movimento.
3. La funzione delle tube nel processo di fertilizzazione
Una volta che l'uovo  stato emesso dall'ovaio, viene catturato 
da una delle due tube. Le tube non sono semplicemente dei
condotti che permettono allo spermatozoo di entrare in contatto
con l'uovo, ma hanno una serie di importanti funzioni fisiologiche.
Nella parte terminale delle tube ci sono le fimbrie, delle delicate
espansioni a forma di dita che circondano l'uovo appena emesso e
ne facilitano la discesa nel lume della tuba.
La sottile muscolatura che circonda le tube fa s che queste,
contraendosi, aiutino l'uovo nel suo percorso.
Generalmente l'uovo impiega tre giorni a percorrere tutta la
tuba; in particolare, rimane nella zona ampollare della tuba per
72 ore, per poi progredire verso la cavit uterina attraverso la
porzione istmica della tuba stessa. In questo periodo di tempo
l'uovo, se viene fecondato, inizia a dividersi sino a formare 8
o 16 cellule.
Un'altra funzione importante delle tube  quella di provvedere
a creare un ambiente che sia adatto sia all'uovo che allo spermatozoo. 
Una serie di studi hanno evidenziato che nel periodo ovulatorio,
sotto l'influenza degli estrogeni, la produzione delle secrezioni 
tubariche  al massimo.
4. La capacitazione dello spermatozoo
Per comprendere il processo della fertilizzazione  utile vederlo 
non come un fatto singolo ma come un concatenarsi continuo
di eventi. Perch la fertilizzazione avvenga  necessario che sia
preceduta da una serie di condizionamenti appropriati sia dei gameti
maschili che femminili di cui abbiamo in parte gi accennato.
Nella donna, la maturazione dell'uovo deve avvenire attraverso 
il completamento della divisione meiotica, e questo fenomeno
avviene nel follicolo ovarico, cosicch, quando l'uovo  emesso
dal follicolo,  pronto per essere fertilizzato.
Anche lo spermatozoo, quando viene rilasciato dai testicoli ha
gi completato il suo processo meiotico, ma non  ancora pronto
per fertilizzare l'uovo. Lo spermatozoo deve subire una serie di
trasformazioni passando attraverso i genitali femminili per acquisire
la capacit di fertilizzare. Questo processo  detto capacitazione.
Questo fenomeno  noto sin dal 1951 ed  considerabile come la tappa 
di maturazione finale dello spermatozoo. Il tempo richiesto per 
la capacitazione varia a seconda della specie animale, nel coniglio
 di 5-6 ore, nell'uomo di 1 ora soltanto.
Si pu dire che, dal momento della sua emissione dai testicoli,
lo spermatozoo, durante il suo viaggio nelle vie genitali maschili 
prima, e femminili poi,  in uno stato di continuo cambiamento. 
Lo spermatozoo capacitato ha una motilit iperattiva e ha subito 
la cosiddetta reazione acrosomiale e cio l'attivazione degli 
enzimi proteolitici che si trovano nell'acrosoma.
5. La fertilizzazione
Il processo di fertilizzazione inizia quando lo spermatozoo
capacitato entra in contatto diretto con l'uovo. Durante le normali
condizioni, in vivo, lo spermatozoo prima di raggiungere
l'uovo deve attraversare una serie di rivestimenti cellulari che
lo avvolgono (il cumulo ooforo, la corona radiata e la zona
pellucida). Per poterli attraversare lo spermatozoo utilizza gli
enzimi di cui  dotato a livello del cappuccio acrosomiale; tra
questi la ialuronidasi e la acrosina. Quando lo spermatozoo arriva 
sulla zona pellucida avviene quella che  stata definita
reazione acrosomiale, ossia l'acrosoma si rompe e, data l'alta
concentrazione di enzimi presenti, viene distrutta anche la porzione
anteriore della membrana che ricopre la testa dello spermatozoo.
Attraversata la zona pellucida, lo spermatozoo attraversa lo
spazio perivitellino e si attacca alla sottile membrana che riveste
l'uovo vero e proprio. Una volta che  avvenuto l'attaccamento
dello spermatozoo avvengono dei rapidissimi cambiamenti che
impediscono ad altri eventuali spermatozoi di penetrare. Quando
la testa dello spermatozoo entra nell'uovo inizia il processo di
fusione. I 23 cromosomi maschili si uniscono ai 23 cromosomi
femminili formando una nuova cellula con 46 cromosomi. Subito 
dopo questa cellula comincia a dividersi. Al momento in cui l'ovulo
fecondato entra in utero, circa tre giorni dopo l'ovulazione, 
si trova ad uno stadio di sviluppo di 8-16 cellule detto morula.
6. L'impianto
Nei giorni precedenti l'ovulazione, sotto l'influenza degli estrogeni, 
la mucosa che riveste l'utero, l'endometrio, era proliferata,
subito dopo l'ovulazione i residui del follicolo ovarico trasformati 
in corpo luteo avevano cominciato a produrre il progesterone,
un ormone che fa aumentare in spessore l'endometrio che secerne
in quantit un fluido in cui la morula pu sopravvivere e continuare 
il suo sviluppo. Nei giorni seguenti avviene la sua trasformazione nella
blastocisti e il suo aggancio con l'epitelio dell'endometrio. Le 
cellule periferiche della blastocisti dette trofoblasto invadono 
il tessuto endometriale. Queste gettate cellulari alla periferia
della blastocisti formeranno i villi placentari, mentre la
massa di cellule dentro la blastocisti comincia a strutturarsi nel
futuro embrione.
Le cellule del trofoblasto producono un ormone caratteristico
la gonadotropina corionica umana (hcg); questo ormone pu essere 
determinato nel sangue materno sin dal momento dell'impianto.
Lo sviluppo di test diagnostici molto sensibili permette
oggi di fare una diagnosi di gravidanza ancora prima della data
dell'attesa mestruazione, dosando la presenza di quest'ormone
nel sangue materno. La principale funzione di quest'ormone 
quella di mantenere l'attivit del corpo luteo e stimolare la sua
secrezione di progesterone, ormone indispensabile al mantenimento
della gravidanza.
CAPITOLO 3: La sterilit nell'uomo e nella donna
 innegabile che il desiderio di un figlio, per quanto realizzabile 
in termine di naturalit, sia sottoposto a significative pressioni
sociali e in senso pi lato culturali, riempiendosi di significati,
valori e simbologie che di naturale non hanno pi nulla ma
rispecchiano l'evoluzione delle societ, la storia del costume e
della morale.
In una societ come la nostra, sempre pi attenta alla realizzazione 
del singolo individuo e al suo benessere economico e sociale, 
molto spesso l'et della procreazione tende a spostarsi
in avanti e le coppie giovani non hanno come prima preoccupazione 
l'erede preferendo piuttosto l'esplorazione del rapporto di coppia,
il consolidamento della situazione economica, la ricerca di 
un'abitazione piacevole, l'utilizzo al meglio del tempo libero. 
Eppure l'esercito di nonne e di zie assediano la giovane 
coppia fin dai primi mesi con la fatidica domanda: Novit? 
e, sia pure per un sopravvissuto stereotipo o per pigrizia
mentale, sembra implicito che la realizzazione della coppia
culmini nella procreazione di un figlio. A ci si aggiunge il
fatto che, con il passare degli anni, la donna vede restringersi
sempre pi la possibilit di procrastinare la decisione di una
gravidanza, che molto spesso viene cercata fondamentalmente
perch sono gli ultimi anni in cui posso fare un figlio. 
emblematica l'esperienza di Ellen Peck, presidente del NON
(National organization for non-parents, Associazione nazionale 
dei non-genitori); Ellen, felicemente sposata e decisamente
influenzata dalle tendenze procreazioniste, aveva deciso di
avere un figlio appena possibile, ma la vita di coppia era cos
piena e appagante che i coniugi rinviavano di anno in anno la
gravidanza. Prendendone coscienza Ellen Peck dichiar che
migliaia di coppie felicemente sposate vivono molto bene senza
figli, non intendono averne e ritengono di realizzarsi pienamente
comunque; la conforta un'inchiesta condotta dall'Universit del
Michigan, secondo cui le coppie senza figli invecchiano
molto meglio di quelle prolifiche, hanno rapporti sociali, 
lavorativi e personali pi vivaci, pi attivi e si protraggono 
maggiormente nel tempo: si pensi, per esempio, alla frustrazione e
spesso alla disperazione dei genitori, e soprattutto delle madri,
che hanno investito tutto sui figli quando questi, cresciuti, 
occupati o a loro volta sposati, se ne vanno e magari non si fanno
pi vedere.
Pure la spinta sociale alla procreazione, nonostante i problemi
legati all'inquinamento, alla fame e al sovrappopolamento del
mondo (ricordiamo, per esempio, scelte radicali come quelle della 
Cina dove il governo, ignorando i desideri dell'individuo, non
concede pi di un figlio per coppia),  ancora forte per quanto
appaia spesso del tutto irrazionale, tanto che i sociologi si 
sbizzarriscono nella formulazione di tesi e di ipotesi che diano 
ragione del desiderio di procreazione in una societ per cui i figli non
sono pi forza lavoro, risorsa economica, potenza numerica di un clan.
Secondo il sessuologo Willy Pasini il bambino d'oggi si privatizza e
ha un senso per le gratificazioni affettive che apporta alla coppia. 
Per dirlo con uno slogan si  passati dal figlio-capitale al 
figlio-gratificazione: in questo contesto la coppia che non
ha figli dopo qualche anno di matrimonio non soltanto infrange
una regola sociale, devia da un comportamento normale, ma si
vede negare le gratificazioni e le compensazioni emotive che 
comunemente si fanno derivare dai bambini.
Il sociologo Francesco Alberoni invece identifica nel figlio un
prodotto di pregio, un lusso, un investimento affettivo ed emotivo
che deve colmare un vuoto, un vuoto che troppo spesso  in realt
un vuoto di coppia: si vuole un figlio e si fa un figlio per tenere
in vita un rapporto che altrimenti si esaurirebbe e che molte volte
si esaurisce subito dopo la nascita. A volte un figlio contribuisce
anche a dare un'identit e una collocazione sociale pi sicure e
pi facilmente definibili che altrimenti sarebbero di difficile 
conquista: si entra a far parte di un gruppo di mamme ai corsi di
preparazione al parto, si stringono rapporti di amicizia che seguono 
la crescita dei figli e si incentrano sui bambini le proprie attivit 
e le proprie problematiche.
Pi ampiamente esistenzialista  l'ipotesi di Luigi De Marchi
fondatore dell'AIED, che analizza il trauma primario subito dalla
scimmia umana al momento della coscienza, e quindi dell'angoscia,
del destino di morte: nel subconscio il figlio  la garanzia
dell'immortalit,  la ragione di una vita il cui fine sarebbe,
altrimenti, solo la morte. Ecco forse il perch dei sentimenti di
inadeguatezza di fronte a una gravidanza impossibile o semplicemente 
non immediata, ecco forse il perch di un precoce e
ansioso ricorso alla medicina, alla religione, alla magia; ed ecco
il perch del nostro rispetto di atteggiamenti a volte immaturi e
irragionevoli e di speranze ostinate che nascono da condizionamenti
sociali millenari e affondono le loro radici nell'inconscio collettivo.
Quando una coppia scopre di non poter avere figli la prima e
pi comune reazione  la sorpresa: spesso queste coppie hanno
utilizzato contraccettivi sicuri per anni e rimangono incredule
che, ora che hanno finalmente deciso, il bambino non venga.
Un altro sentimento comune  l'isolamento e il senso di colpa 
in particolare quando la sterilit  attribuibile ad uno solo
dei partner. La depressione pu essere allora molto intensa e
tutto il corpo pu essere vissuto negativamente. Il fallimento
diventa un fatto quotidiano: ovunque c' un esempio visivo di
riproduzione, in famiglia, ai giardini, alla televisione. Con l'arrivo 
della mestruazione ogni mese si rinforza questo sentimento;
dimenticare  difficile. Dato che la sterilit non  visibile si
pu arrivare a pensare di essere isolati e in questo senso parlare
ad altre coppie con problemi di sterilit pu essere molto utile.
1. Che cos' l'infertilit
La definizione di molte situazioni di infertilit  poco precisa,
vaga e variabile non solo da paese a paese, ma anche tra scuola e
scuola di uno stesso paese: infertile e sterile sono gli aggettivi
che molto spesso vengono utilizzati dalla classe medica e di
conseguenza, dai loro pazienti, per identificare le coppie che in
un arco di tempo pi o meno lungo non riescono ad avere un
figlio. La sterilit  per anche un'autodefinizione: c' chi consulta 
il medico solo dopo due o tre mesi di insuccesso nella ricerca
di una gravidanza, c' chi aspetta due o tre anni, e c' chi, pur
avendo un potenziale riproduttivo nullo ma non desiderando figli
non pensa a se stesso come infertile.
La difficolt di una definizione rigorosa della capacit di concepire 
ha portato l'Organizzazione mondiale della sanit (OMS) a
proporre la seguente terminologia:
1. sterilit primaria: coppia che non ha mai concepito dopo due
anni di rapporti sessuali regolari;
2. sterilit secondaria: coppia che ha concepito e che per un
periodo di due anni non riesce ad avere un'altra gravidanza (il
periodo  calcolato a partire dalla ricomparsa delle mestruazioni
dopo la precedente gravidanza);
3. infertilit:  il termine che viene utilizzato per definire una
donna che arriva ad avere una gravidanza, ma che non riesce a
portarla a termine.
Queste definizioni, per le quali  stato utilizzato un criterio
cronologico, sono importanti perch aiutano ad individuare con
maggior precisione le cause del problema e sono rilevanti per ci
che riguarda la prognosi (cio danno un'idea della possibilit
di successo per quella determinata coppia); da vari studi sappiamo 
infatti che le possibilit di concepire di una coppia al primo
tentativo  del 25 per cento (una donna su quattro) e questa percentuale
raggiunge il 90 per cento (nove donne su dieci) nell'arco di un anno.
Dopo il primo anno le probabilit di avere una gravidanza con i
rapporti sessuali si riduce a meno del 50 per cento e la riduzione 
arriva al 91 per cento dopo cinque anni. Stabilire esattamente da quanto
dura la sterilit  altrettanto importante, dato che molto spesso le 
coppie si presentano ad un consulto dopo tre o quanro mesi di tentativi
infruttuosi.
2. Epidemiologia
Pur essendo la sterilit un problema che interessa tutta la
popolazione mondiale, i dati e le informazioni non sono facilmente 
valutabili. Riportiamo indicativamente i risultati di uno
studio condotto dall'OMS tra 1980 e il 1985 in 33 centri di 25 paesi.
TABELLA 1. PERCENTUALE DELLE CAUSE Dl INFERTILIT IN 25 PAESI.
1980-1985
Cause: Solo cause maschili; Paesi sviluppati: 22;
Paesi in via di sviluppo: Africa: 8; Asia: 13; Sudamerica: 22; Oriente: 19.
Solo cause femminili; Paesi sviluppati: 31;
Africa: 37; Asia: 34; Sudamerica: 25; Oriente:25.
Cause associate; Paesi sviluppati: 21;
Africa: 35; Asia: 24; Sudamerica: 30; Oriente: 38.
Sine causa; Paesi sviluppati: 14;
Africa: 5; Asia: 13; Sudamerica: 10; Oriente: 3.
Gravidanze; Paesi sviluppati: 12;
Africa: 15; Asia: 16; Sudamerica: 13; Oriente: 15.
Come si pu vedere la sterilit pu essere attribuita a disfunzioni
dell'apparato genitale maschile o di quello femminile oppure di entrambi.
In questi anni si  invertita la tendenza per cui la donna era ritenuta
sempre responsabile della sterilit e quindi era sempre lei ad essere 
sottoposta ad accertamenti e terapie:  invece molto importante parlare
di coppia infertile perch i sistemi riproduttivi del maschio e della
femmina devono lavorare correttamente prima di riuscire insieme a fare
un bambino. Un problema di infertilit  un problema della coppia ed 
entrambi i partner devono essere valutati; non  sufficiente per esempio,
che uno dei due abbia avuto una precedente gravidanza per sottrarsi 
alle indagini, dato che in molte situazioni la sterilit pu essere
secondaria. Esistono inoltre casi in cui tutti gli esami eseguiti non
consentono di attribuire la responsabilit all'uno o all'altro partner 
e, ancora, casi in cui la gravidanza arriva prima che siano completati
gli accertamenti.
Sono stati identificati vari fattori di rischio responsabili della
sterilit:
1. Et della coppia: l'et della donna  molto pi irnportante.
La capacit di riprodursi diminuisce gradualmente fino ai 35 anni
e da quel momento il decremento  molto pi accentuato.
Una coppia su sette sar sterile fra i 30 e i 34 anni, dai 35 ai 39
anni si passa ad una coppia su 5, oltre i 40 anni ad una coppia
su 3. Pi difficile risulta stabilire un'et per l'uomo, che, 
comunque, sembra avere un calo della capacit di fecondare dai
45 anni in poi.
2. Epoca del primo concepimento: l'inserimento della donna
nel mondo del lavoro e la diffusione della contraccezione hanno 
spostato l'epoca della prima gravidanza. Ne deriva che la
potenzialit riproduttiva dell'ovaio diventa pi bassa e vi si
associa un'ansia della donna stessa legata allo scarso tempo
che le rimane per il concepimento.  noto che, essendo il sistema 
emotivo strettamente connesso con i sistemi regolatori della 
funzione ovarica, ne scaturiscono dei disturbi della funzione
riproduttiva.
3. Fattori sessuologici: alcuni autori stimano che le cause di sterilit
a base sessuologica rappresentano circa il 5 per cento del totale.
In linea di massima nelle coppie sterili la sessualit viene vissuta
non pi come gioco, e quindi in funzione del piacere, ma in funzione 
della procreazione e la mestruazione che arriva successivamente 
provocher un profondo sentimento di frustrazione. Le cause pi 
frequenti di sterilit dovuti a fattori sessuologici sono l'impotenza 
(deficit di erezione del pene) e il vaginismo (contrazione involontaria
della muscolatura della vagina che non consente la penetrazione 
del pene): queste due cause sono le responsabili dei cosiddetti
matrimoni bianchi. Meno frequentemente si riscontrano l'eiaculazione 
precoce oppure la bassa frequenza dei rapporti sessuali.
Tra le altre cause di aumento dell'infertilit troviamo le seguenti:
1. Infezioni del tratto genitale maschile e femminile. Per la
maggior parte sono legate ad un'attivit sessuale con partner
diversi (cosa che peraltro sta diminuendo con il diffondersi
dell'AIDS). Tra gli agenti pi spesso incriminati ricordiamo la
Chlamdya trachomatis e il Micoplasma hominis. Entrambi danno
nella donna infezioni pelviche responsabili di danni alle tube;
nell'uomo infezioni prostatiche che alterano le qualit del liquido
seminale.
2. Fattori tossici e ambientali. Alcuni sono stati ben identificati
(si pensi agli anabolizzanti o agli estrogeni usati in zootecnia e ai
pesticidi usati in agricoltura, alle condizioni di lavoro ad alte 
temperature, alle radiazioni, eccetera). Vanno menzionati anche alcuni
farmaci, l'uso di droghe, il caff, l'alcol e il fumo di tabacco. Altri
non sono stati individuati con sicurezza e altri ancora non sono
meglio quantificabili, come per esempio lo stress. In ogni caso a
questi fattori  pi sensibile il sistema riproduttivo maschile,
tant' vero che nei paesi in via di sviluppo le sterilit maschili
incidono in percentuale minore (tabella 2).
3. Uso di contraccettivi. A volte l'uso della spirale  responsabile 
di infezioni pelviche con conseguenze soprattutto a livello
tubarico. Ai contraccettivi, come si  gi detto,  comunque legato 
lo spostamento del primo concepimento.
4. Fattori psicologici.  indubbio un collegamento del sistema 
emotivo con quello ipotalamico, ma questo tipo di fattori,
per la loro stessa natura, non sono quantificabili n identificabili 
con maggior precisione. Sta di fatto che vari episodi giustificano 
l'affermazione del loro influsso: il pi classico  quello
della coppia che dopo anni di sterilit, e dopo aver consultato
vari centri dove i partner sono stati sottoposti alle pi diverse
terapie, decide di adottare un bambino. Appena avuto il bambino 
la donna rimane incinta. E questi casi non sono affatto pochi!
3. Attribuzione delle cause di infertilit
Il contributo maschile alla sterilit della coppia  percentualmente 
piuttosto elevato: circa il 30 per cento come responsabilit diretta
e circa il 20 per cento come concausa, e tuttavia solo in rari casi
siamo in grado di riconoscerne un'eziologia precisa. L'abuso del termine
idiopatico (ovvero di cui non si conosce la causa) nella diagnosi 
dell'infertilita maschile testimonia quanto poco, rispetto a quello
femminile, sia noto l'apparato riproduttivo maschile e spiega di
conseguenza sia lo scarso numero di terapie adeguate sia il fatto
che la cura di una causa femminile sar molto pi efficace di una
causa maschile.
Riportiamo nella tabella 2 i dati della ricerca dell'OMS.
TABELLA 2. CAUSE Dl STERILIT MASCHILE
Causa non dimostrabile; Paesi sviluppati: 49
Paesi in via di sviluppo; Africa: 46; Asia: 58; Sudamerica: 41; Oriente: 28.
Alterazione degli spermatozoi; Paesi sviluppati: 21
Africa: 13; Asia: 19; Sudamerica: 25; Oriente: 33.
Ghiandole accessorie; Paesi sviluppati: 7;
Africa: 11; Asia: 3; Sudamerica: 12; Oriente: 3.
Varicocele; Paesi sviluppati: 11;
Africa: 20; Asia: 10; Sudamerica: 19; Oriente: 12.
Negli ultimi venticinque anni si  osservata nella popolazione
maschile una critica diminuzione della concentrazione degli
spermatozoi nel liquido seminale. In uno studio condotto negli
Stati Uniti sono stati analizzati valori rilevati nel 1960 rispetto a
valori del 1980: la percentuale di uomini con concentrazioni medie 
di spermatozoi superiori a 100 milioni per millilitro passava
dal 44 per cento al 22 per cento, mentre uomini con concentrazioni 
medie da 20 a 40 milioni aumentavano dal 12 al 22 per cento (attualmente
si considera come limite inferiore di normalit la cifra di 20 milioni).
Bisogna ricordare inoltre che i danni legati agli agenti ambientali 
possono intervenire a qualsiasi livello dell'apparato riproduttivo,
dal comportamento sessuale fino alla maturazione sessuale del feto.
Anche i dati sulle cause di sterilit femminili sono tratti dalla
ricerca OMS.
TABELLA 3. CAUSE DI STERILIT FEMMINILI
Causa non dimostrabile; Paesi sviluppati: 49;
Africa: 16; Asia: 31; Sudamerica: 35; Oriente: 26.
Fattore tubarico; Paesi sviluppati: 36;
Africa 85; Asia: 39; Sudamerica: 44; Oriente: 42.
Fattore ovarico; Paesi sviluppati: 33;
Africa: 26; Asia: 34; Sudamerica: 31; Oriente: 40.
Endometriosi; Paesi sviluppati: 6;
Africa: 1; Asia: 10; Sudamerica: 3; Oriente: 1.
4. Approccio diagnostico alla coppia infertile
Un corretto accertamento delle cause di sterilit nell'ambito
della coppia sar estremamente importante ai fini di una corretta
terapia e, di conseguenza, di un felice risultato.
Schematicamente questi accertamenti sono, per la donna, anamnesi 
fisiologica e patologica remota e prossima, visita ginecologica, 
studio del fattore cervicale, del fattore utero-tubarico; per il
maschio, anamnesi fisiologica e patologica remota e prossima,
visita andrologica, spermiogramma e MAR test.
Vediamo pi in dettaglio come si effettuano questi esami.
L'anamnesi  una specie di interrogatorio che viene fatto dal
medico al momento in cui la coppia arriva alla prima consultazione.
 una vera e propria storia delle varie fasi della vita e tocca punti
ben precisi.
Viene valutato se entrambi i partner sono nati da un parto fisiologico 
e sono stati allattati al seno, se lo sviluppo (l'et della comparsa 
delle prime mestruazioni e loro caratteristiche successive quali 
frequenza, durata del flusso mestruale e quantit)  stato regolare; 
al partner maschile si chiede se vi  stata una normale discesa dei 
testicoli nello scroto e la normale comparsa dei caratteri sessuali
secondari come accrescimento dei testicoli, comparsa dei peli del 
pube e della barba, cambiamento del tono della voce.
Importante  valutare le malattie dell'infanzia, come la rosolia
per le donne e la parotite epidemica, meglio conosciuta con il
termine orecchioni, per il partner maschile. Questa malattia 
molto pericolosa se contratta dopo l'et dello sviluppo in quanto
pu dare lesioni al testicolo, le cosidette orchiti, che a loro volta
provocano lesioni irreversibili, con ostruzione delle vie escretrici,
quali l'epididimo e il dotto deferente, oppure a carico della linea
cellulare responsabile della produzione degli spermatozoi.
Per i maschi sono importanti gli interventi a carico degli organi
genitali (uno dei sistemi utilizzati per risolvere, per esempio, il 
criptorchidismo) o interventi per ernie inguinali che molto spesso sono
legate proprio alla non discesa dei testicoli; interventi per ipospadia,
cio per uno sbocco anomalo dell'uretra che non si trova sul glande,
ma lungo il pene; poca importanza hanno gli interventi per fimosi,
cio per un prepuzio, la pelle che ricopre il glande stesso, talmente
stretto da non permettere la liberazione del glande stesso.
Per la donna, particolarrnente importante  un pregresso intervento
di appendicectomia (rimozione di un'appendice per un'infiammazione, 
pi conosciuta con il nome di appendicite); infatti questo intervento
pu essere complicato dalle cosiddette aderenze pelviche, responsabili 
di danni alla tuba e pi frequentemente alla tuba di destra.
Altri interventi riguardano eventuali cisti ovariche oppure interventi 
di plastica per correggere malformazioni dell'utero o della vagina o 
per rimozione di fibromi uterini.
Anche l'assunzione di farmaci va attentamente vagliata. Sappiamo 
infatti che alcuni farmaci possono essere responsabili di un
blocco della produzione degli spermatozoi o di un blocco dell'attivit 
dell'ovaio con mancanza di mestruazioni.
La visita viene fatta dal ginecologo per la donna e dall'andrologo per 
l'uomo. Serve ad escludere eventuali anomalie di cui entrambi i partner
potrebbero non essere a conoscenza o eventuali patologie che potrebbero
localizzarsi in tempi successivi.
5. Studio dei fattori di sterilit femminile
Le cause della sterilit femminile si possono indagare a livello
cervicale, a livello utero-tubarico e a livello ovarico.
Studio del fattore cervicale. Una volta eiaculati in vagina, gli
spermatozoi devono intraprendere un lungo viaggio fino ad arrivare
nelle tube dove incontrano l'ovulo da fecondare. Il primo
impatto avviene a livello del canale cervicale dove le ghiandole 
del collo dell'utero producono il muco. L'esame che valuta
l'interazione muco-spermatozoi  il post coital test (PCT) che
si esegue dopo avere invitato la coppia ad avere un rapporto
sessuale (con una certa frequenza si rilevano degli insuccessi,
perch  piuttosto difficile avere un rapporto a comando); si
preleva una piccola quantit di muco e si osserva al microscopio 
se gli spermatozoi sono presenti e se sono dotati di movimento.
Il muco viene prodotto solo durante il periodo ovulatorio, perci 
 necessario il monitoraggio dell'ovulazione, che pu essere
fatto mediante l'ecografia oppure con lo studio del muco cervicale 
stesso, che assume caratteristiche per quantit e filanza sempre 
maggiori man mano che ci si avvicina all'ovulazione; inoltre
caratteristiche osservabili al microscopio (cristallizzazione a foglia 
di felce e presenza di cellule) consentono di aggiungere informazioni
sulla qualit del muco cervicale analizzato. La valutazione del pH, 
cio lo studio dell'acidit, completa l'esame: il muco in genere 
ha un pH compreso fra 7 e 7,8 che rende possibile
la sopravvivenza degli spermatozoi.  molto importante studiare
il fattore cervicale perch secondo alcuni autori, nel 5-10 per cento dei
casi  proprio questa la causa di sterilit: infatti a volte le 
ghiandole che tappezzano il canale cervicale non producono la quantit
di muco necessaria per consentire il passaggio degli spermatozoi
e ci pu essere dovuto a cicli senza ovulazione, e quindi con
scarsa quantit di estrogeni responsabili della produzione del
muco, oppure alla cosiddetta dismucorrea idiopatica. In questo
caso si presuppone che la quantit di estrogeni prodotti sia nella 
norma, ma che le ghiandole del collo non rispondano allo
stimolo e allora anche le terapie a base di estrogeni potrebbero
essere inefficaci. Un'altra situazione in cui viene prodotto
poco muco cervicale  quella conseguente a bruciature del collo 
dell'utero (diatermocoagulazioni) eseguite per la prevenzione 
dei tumori del collo. In questo caso viene distrutta una parte
delle ghiandole e la produzione del muco potrebbe essere ridotta 
e insufficiente.
Ancora da causa sconosciuta  l'acidit del muco. Spesso si
riscontrano valori di pH inferiori a 7 e all'esecuzione del PCT si
scopre che gli spermatozoi sono penetrati ma non sono vitali perch 
l'ambiente acido non ne consente la sopravvivenza.
Eventuali infezioni del collo dell'utero possono associarsi
ad una cattiva qualit del muco prodotto (all'osservazione apparir
opaco e con una notevole presenza di cellule infiammatorie) che
non consentir un buon transito degli spermatozoi.
In questi casi  opportuno curare l'infezione con terapie antibiotiche.
In una percentuale minore gli spermatozoi risultano immobilizzati o
comunque ostacolati nel passaggio dai cosiddetti anticorpi 
antispermatozoi. Attualmente sono sconosciute le cause per
cui nel muco si trovano concentrazioni di anticorpi superiori alla norma.
Studio del fattore ovarico. Il corretto funzionamento dell'ovaio 
fondamentale nel processo della fecondazione. Lo studio del 
funzionamento dell'ovaio si effettua con il monitoraggio 
dell'ovulazione, che pu essere condotto in vari modi.
La temperatura basale  un esame molto semplice che spesso
fornisce informazioni utili. Si tratta di rilevare ogni mattina,
all'incirca alla stessa ora e prima di alzarsi dal letto, la temperatura
vaginale; le temperature vanno riportate su un grafico
dove, collegando con una linea i vari punti ottenuti, si avr la
cosiddetta curva termica che ha un andamento bifasico, cio
una prima fase in cui la temperatura  mediamente pi bassa
rispetto alla seconda; la temperatura pi alta della seconda fase
 dovuta allo scoppio del follicolo e alla produzione di progesterone 
da parte del corpo luteo. Una curva termica monofasica (senza il 
rialzo della seconda fase) fa supporre che non vi sia ovulazione.
Per avere un'idea del funzionamento dell'ovaio  opportuno
rilevare la temperatura basale per un periodo di almeno tre o quattro
mesi. Si ritiene che il punto pi basso prima del rialzo termico
debba essere considerato il giorno dell'ovulazione; un raffreddore,
un mal di denti, un'influenza sono tutte situazioni che determinano
variazioni della temperatura e pertanto rendono impossibile una 
corretta valutazione della curva termica.
 un esame molto semplice ma che a volte le donne non accettano 
volentieri per la ripetitivit e il vincolo temporale; viene utilizzato
dalle coppie per individuare i giorni pi fecondi durante i
quali concentrare l'attivit sessuale e quindi  estremamente 
condizionante per la vita della coppia. Il nostro consiglio, pertanto, 
di rilevare la temperatura soltanto in concomitanza con altri 
accertamenti diagnostici.
Lo studio del funzionamento dell'ovaio pu essere eseguito
attraverso il dosaggio degli ormoni che regolano il funzionamento 
dell'ovaio e il dosaggio degli ormoni prodotti dall'ovaio stesso.
Gli ormoni che stimolano l'ovaio (FSH e LH), ovvero le gonadotropine,
sono prodotti dall'ipofisi a sua volta stimolata dall'ipotalamo: valori
superiori di questi ormoni rispetto alla norma significano che, 
nonostante la stimolazione, l'ovaio non risponde e di conseguenza i 
livelli di estrogeni e di progesterone (i due ormoni prodotti 
dall'ovaio) saranno bassi.
Questa condizione si accompagna alla scomparsa delle mestruazioni 
ed  ci che succede normalmente quando una donna
entra in menopausa: se si verifica durante l'et fertile si parla di
menopausa precoce; attualmente non esistono farmaci in grado di
ripristinare il funzionamento dell'ovaio. Se invece gli ormoni che
stimolano l'ovaio sono inferiori alla norma significa che il deficit
 a livello dell'ipofisi o dell'ipotalamo: l'ovaio, non essendo 
stimolato (o essendo stimolato male), non riesce a produrre i suoi
ormoni e anche in questo caso vi sar assenza dell'ovulazione e
di conseguenza delle mestruazioni (amenorrea).
L'assenza o la ridotta produzione degli ormoni dell'ipotalamo
o dell'ipofisi pu essere limitata a un periodo di tempo (amenorrea
transitoria) oppure cronica; tra le amenorree transitorie pi
frequenti sono le amenorree da stress in cui un evento particolare
blocca il funzionamento ipotalamo-ipofisario. Gli eventi possono
essere di qualsiasi natura: affettivi, in ambito familiare, legati
all'ambiente di lavoro, a viaggi e spostamenti frequenti (come succede
per esempio alle hostess) e sono difficilmente quantificabili;
spesso si verificano nelle donne che si sottopongono alle varie
tecniche di fecondazione artificiale in cui l'ansia per la riuscita
della tecnica, lo stress del viaggio per raggiungere il Centro e l'attesa
delle mestruazioni e la delusione per la loro comparsa compromettono
un corretto funzionamento ormonale.
Esistono altre malattie che compromettono la secrezione degli
ormoni ipotalamo-ipofisari, ma non  questa la sede opportuna
per parlarne, vista anche la loro scarsa incidenza.
Gli ormoni dell'ovaio sono dosati in associazione con le gonadotropine. 
Gli estrogeni sono gli ormoni presenti nella prima parte del ciclo
mestruale, mentre il progesterone viene ricercato dal momento
dell'ovulazione in poi. Si ritiene che la quantit di
progesterone inferiore ai limiti della norma possa essere 
responsabile di una cattiva preparazione dell'endometrio ai fini
dell'annidamento dell'ovulo fecondato. Basse concentrazioni
di estrogeni sono da mettere in correlazione con l'assenza di ovulazione.
Altri ormoni possono interferire con un corretto funzionamento 
dell'ovaio e fra quelli che pi frequentemente vengono dosati
ricordiamo gli ormoni tiroidei e la prolattina. La prolattina si 
rileva con valori superiori alla norma in alcune condizioni fisiologiche
come la gravidanza e il successivo periodo dell'allattamento, 
durante il quale stimola la mammella alla produzione del latte
(gli ormoni dell'ovaio hanno un effetto contrario per cui la loro
secrezione viene bloccata proprio dalla prolattina). La produzione 
di prolattina varia durante le ore del giorno e aumenta durante
il sonno e in tutte le situazioni di stress, perci  opportuno 
effettuare dosaggi ripetuti per valutare esattamente le quantit che si
trovano nel sangue (la sola paura di eseguire il prelievo di sangue
pu alterare la secrezione della prolattina). La presenza di prolattina 
costantemente alta nel sangue  spesso legata a tumori dell'ipofisi 
(prolattinomi) ed  associata a disturbi del ciclo mestruale,
spesso a galattorrea (secrezione della mammella al di fuori della
gravidanza).
La mucosa che riveste l'utero (endometrio) si modifica durante
il ciclo mestruale grazie all'azione degli estrogeni prima e degli
estrogeni e del progesterone poi.  possibile studiare le modificazioni
dell'endometrio indotte dagli ormoni dell'ovaio facendo
un piccolo prelievo (biopsia), in genere verso la 
venticinquesima-ventisettesima giornata del ciclo.
L'osservazione del campione al microscopio permetter di valutare 
se vi  stata una corretta crescita dell'endometrio e quindi
una corretta secrezione degli ormoni dell'ovaio.
Una crescita non ottimale dell'endometrio potrebbe essere 
responsabile di un mancato attecchimento dell'ovulo fecondato.
ma non di una mancata fecondazione. La biopsia in genere viene
eseguita in ambulatorio, sebbene alcuni preferiscano eseguirla in
anestesia locale.
Recentemente l'ecografia  largamente utilizzata per seguire la
crescita di un follicolo ovulatorio.
Infatti all'interno di un ovaio (il destro o il sinistro in un ciclo
fisiologico)  possibile rilevare una formazione rotondeggiante
che aumenta progressivamente di dimensioni (il follicolo) e che
tra i 16 e i 22-24 millimetri scompare: la sua scomparsa coincide con
l'ovulazione, cio con la rottura del follicolo e la fuoriuscita
dell'ovulo.
Inoltre  possibile seguire la crescita dell'endometrio all'interno 
dell'utero.
L'ecografo si  rivelato molto utile soprattutto per monitorare
le risposte delle ovaie all'utilizzo di farmaci, come le gonadotropine,
che inducono una crescita di pi follicoli, in genere nelle
fecondazioni assistite.
Il limite di questi esami  che ogni particolare studio si riferisce
a un particolare ciclo mestruale e sappiamo a quale variabilit
sono sottoposti i cicli mestruali in una donna.
Studio del fattore utero-tubarico.  lo studio anatomico e in parte
funzionale del percorso che devono compiere gli spermatozoi, cio
dell'utero e delle tube; si esegue principalmente mediante i seguenti 
esami: I'ISG (isterosalpingografia), la laparoscopia e l'isteroscopia.
L'ISG (isterosalpingografia)  un esame radiografico che permette 
di visualizzare indirettamente la cavit uterina e le tube. Si
inietta nell'utero un mezzo di contrasto radiologico che si espande 
nella cavit dell'utero e poi nelle tube fino ad arrivare nel peritoneo; 
il tutto viene rilevato mediante l'esecuzione di lastre radiologiche.
Il limite di questo esame  che, mentre d una buona informazione
sull'anatomia delle tube, non d alcuna informazione sulla loro 
funzionalit. Le tube non sono semplici canali, ma hanno una
loro attivit legata alle contrazioni muscolari che, se compromessa,
le rende inefficaci anche se sono anatomicamente integre.
L'isteroscopia visualizza la cavit uterina e gli orifizi delle due
tube, chiamati osti tubarici, grazie a una piccola sonda a fibre
ottiche che viene introdotta attraverso il collo dell'utero.  in genere
un esame di secondo livello e si pratica nei casi in cui
l'isterosalpingografia abbia evidenziato alterazioni della cavit 
uterina stessa.
Infine la laparoscopia  da richiedere nei casi in cui l'ISG abbia
evidenziato eventuali alterazioni, oppure quando c' una sterilit
inspiegata e di lunga durata.  un esame che richiede un ricovero
ospedaliero e viene eseguito in anestesia generale. Si introduce
una sonda a fibre ottiche (di 12 millimetri di diametro) attraverso 
la parete addominale all'altezza dell'ombelico; l'immissione di aria 
consente di evitare traumi all'intestino e di ottenere una buona 
visione degli organi genitali.
Con questo esame si mettono in evidenza alterazioni che altri
esami non avevano svelato in precedenza, come aderenze che 
coinvolgono la tuba e/o le ovaie e che impediscono il passaggio
dell'ovulo verso la tuba.
Un'altra patologia che spesso viene rilevata con questo esame
 l'endometriosi, cio la presenza di endometrio (la mucosa che
riveste l'utero) sopra le tube, l'ovaio, la vescica, l'intestino e 
in altre sedi del piccolo bacino, che  responsabile di sterilit.
Le cause utero-tubariche vengono stimate intorno al 36-40 per cento
ma dalla tavola 3 abbiamo visto come nei paesi in via di sviluppo
raggiungano percentuali pi alte.
Con gli esami illustrati si possono evidenziare malformazioni
dell'utero: esistono diverse alterazioni congenite che interessano
quest'organo; tra le pi evidenti l'utero bicorne (presenza di due
corpi uterini) e l'utero setto (la cavit dell'utero  divisa in due da
una parete che la percorre pi o meno in tutta la sua lunghezza);
fibromi uterini: tumori benigni della muscolatura uterina che possono 
determinare sia sterilit che aborti. Particolare importanza
hanno le alterazioni e le occlusioni tubariche dovute a vari agenti
infettivi.
6. Studio dei fattori di sterilit maschile
Tra gli esami a cui vengono sottoposti i maschi per accertarne la 
fertilit, quelli cosiddetti di primo livello sono lo spermiogramma,
il MAR test (mixing agglutination reaction), l'IBT (immuno-bead test), 
i dosaggi ormonali, le indagini strumentali.
L'esame del liquido seminale prevede uno studio delle caratteristiche
macroscopiche, microscopiche e biochimiche.
L'Organizzazione mondiale della sanit (OMS) ha raccomandato
che questo esame venga eseguito dopo almeno tre giorni e non
pi di sette giorni di astinenza sessuale e che si proceda alla raccolta
solo ed esclusivamente mediante masturbazione. I criteri di
normalit sono riportati nella tabella 4 e la nomenclatura per 
definire uno spermiogramma nella tabella 5.
TABELLA 4. CRITERI Dl NORMALIT DELLO SPERMIOGRAMMA SECONDO L'OMS. 1992
Volume: 2 millilitri o pi;
pH: compreso fra 7,2 e 7,8;
Spermatozoi: 20 milioni/millilitro o pi;
Motilit: 50 per cento o pi alla seconda ora (somma della motilit
progressiva rettilinea e non rettilinea;
Morfologia: 50 per cento o pi di forme normali;
MAR test: inferiore al 10 per cento di spermatozoi agglutinati;
IBT test: inferiore al 10 per cento di spermatozoi agglutinati.
TABELLA 5. NOMENCLATURA DELLO SPERMIOGRAMMA SECONDO L'OMS. 1992
valori normali: (vedi tabella 4);
Oligospermia: concentrazione di spermatozoi inferiori al 50 per cento
(motilit alla seconda ora, somma della motilit progressiva rettilinea
e non rettilinea);
Teratospermia: meno del 50 per cento di spermatozoi normoconformati;
Oligoastenoteratospermia: le tre condizioni associate;
Azoospermia: assenza di spermatozoi nell'eiaculato.
Caratteristiche macroscopiche. Volume: i valori normali sono
superiori a 2 millilitri; volumi inferiori sono indice di cattivo 
funzionamento delle ghiandole accessorie (prostata e vescicole seminali).
Acidit: lo sperma  leggermente basico consentendo un ambiente ideale
per la sopravvivenza degli spermatozoi.
Colore:  in genere bianco grigiastro; tonalit rosastre sono legate 
alla presenza di sangue nello sperma (emospermia) dovuto spesso a 
infiammazioni.
Liquefazione: lo sperma appena emesso coagula e il coagulo si
scioglie dopo 10-20 minuti; la cattiva fluidificazione  da mettere
in correlazione con una patologia della prostata e delle vescicole
seminali.
Viscosit:  lo studio della consistenza dello sperma dopo la
liquefazione. Il suo aumento pu essere responsabile di una limitata
motilit degli spermatozoi e anche questo deve far sospettare
una patologia delle ghiandole accessorie.
Caratteristiche microscopiche. Numero degli spermatozoi: una
concentrazione di spermatozoi inferiori ai 20 milioni/millilitro pu 
essere espressione di un difettoso funzionamento del testicolo. 
Motilit: si distinguono quattro tipi di motilit: motilit rettilinea
progressiva (lo spermatozoo segue una traettoria rettilinea e regolare),
motilit rettilinea non progressiva (lo spermatozoo non segue una 
traettoria rettilinea), motilit in situ (lo spermatozoo si muove 
ma non ha una progressione lineare e rimane fermo nello stesso posto),
assenza di motilit (lo spermatozoo  fermo). I primi due tipi di
motilit sono quelli validi ai fini della fecondazione. L'OMS consiglia 
di fare almeno due valutazioni della motilit: dopo una e dopo due ore
dall'eiaculazione. Basse percentuali di motilit sono da mettere in 
correlazione con disturbi della prostata e delle vescicole seminali,
con la presenza di un varicocele, con disfunzioni dell'epididimo, con
la presenza di anticorpi antispermatozoo.
Morfologia:  lo studio della forma degli spermatozoi. Uno
spermatozoo malformato non sar mai in grado di raggiungere un
ovulo per poterlo fecondare.
Caratteristiche biochimiche: riguardano il dosaggio di alcune sostanze 
che si trovano nel liquido seminale e che danno un'idea di
come stanno funzionando gli organi che le producono; in genere
sono carnitina e fosfoglicerilcolina prodotte dall'epididimo, fruttosio
prodotto dalle vescicole seminali, acido citrico e zinco prodotti
dalla prostata. Bassi dosaggi di queste sostanze sono espressioni di
un fatto infiammatorio a carico delle ghiandole che le producono.
Il MAR test e l'IBT test sono due indagini che valutano la presenza 
di anticorpi antispermatozoo nel liquido seminale e sulla
superficie degli spermatozoi. Sappiamo infatti che gli spermatozoi 
sono degli antigeni segregati: per antigeni si intendono tutte
quelle parti che non appartengono al nostro organismo e stimolano 
il sistema immunitario a produrre anticorpi
(cio sostanze che combattono gli antigeni, come per esempio
virus o batteri); segregati significa che sono nascosti al 
sistema immunitario. Per motivi che in parte sono noti (traumi o
infiammazioni del testicolo), ma in parte no, gli spermatozoi
escono dalla loro segregazione, vengono riconosciuti dal sistema
immunitario come estranei e quindi vengono prodotti gli
anticorpi che andranno ad attaccarli proprio nella sede di produzione,
cio il testicolo. Gli anticorpi fissati sullo spermatozoo in parte
lo immobilizzano e in parte lo rendono incapace di fecondare. Sia 
il MAR test sia l'IBT test sono due tecniche di
laboratorio che consentono di individuare la presenza di anticorpi.
La differenza tra i due test consiste nel fatto che il primo
 pi semplice e immediato come esecuzione ma pu essere
eseguito solo se sono presenti spermatozoi normomobili, il secondo
 pi complesso ma pu essere eseguito anche se tutti
gli spermatozoi sono immobili e consente di individuare il tipo
di anticorpo presente.
Come per la donna anche per l'uomo i dosaggi ormonali permettono 
di valutare il corretto funzionamento delle gonadi. Per il
maschio gli ormoni pi importanti sono le gonadotropine (FSH e
LH) la cui presenza  fondamentale per stimolare il testicolo a
produrre sia gli spermatozoi che il testosterone (principale 
ormone maschile).
Bassi livelli di gonadotropine indicano un danno a livello del
sistema ipotalamo-ipofisario. In queste condizioni il testicolo non
viene stimolato e quindi  assente la produzione di spermatozoi
(azoospermia).
Alti tassi di gonadotropine indicano che il testicolo non risponde 
allo stimolo, quindi il danno si situa a tale livello; anche in
questo caso si riscontra un`azoospermia.
Tra le indagini strumentali cui si ricorre per indagare i fattori
di sterilit maschile ricordiamo il Doppler del funicolo spermatico,
l'ecografia pelvica e testicolare, la deferentovesciculografia e
la biopsia del testicolo.
L'esame Doppler del funicolo spermatico  un'indagine ad ultrasuoni 
che valuta l'entit di un ristagno di sangue nelle vene di
un testicolo (varicocele). Si sa che i testicoli si trovano nello 
scroto perch devono funzionare ad una temperatura pi bassa di
quella corporea; il varicocele, cio un'abnorme dilatazione delle
vene a livello della borsa scrotale, determina un ristagno di sangue 
e quindi un aumento della temperatura con conseguente disfunzione
del testicolo. La terapia di questa patologia  in genere chirurgica.
Sempre grazie agli ultrasuoni con una semplice ecografia 
possibile uno studio degli organi genitali interni in molti casi senza 
intervento chirurgico esplorativo. Si possono valutare la presenza o 
meno delle vescicole seminali (agenesia) e le loro dimensioni, 
soggette a modifiche per fatti infiammatori nonch il volume e 
le condizioni della prostata che potrebbe essere alterata nella
sua struttura per infezioni o altre patologie.
L'ecografia testicolare permette di valutare il volume e la struttura
dei testicoli e la presenza di eventuali alterazioni a carico 
dell'epididimo.
La deferentovesciculografia  un esame radiologico che viene
eseguito per studiare il percorso che gli spermatozoi devono compiere 
per venire all'esterno. Richiede un piccolo intervento chirurgico e
permette di visualizzare il deferente, le vescicole seminali, il dotto 
eiaculatore e l'uretra.
Infine la biopsia del testicolo consiste nel prelievo di un piccolo 
frammento del testicolo e del suo esame al microscopio. Il prelievo
 generalmente eseguito in anestesia locale.
L'esame microscopico del frammento permette di accertare un
eventuale danno a livello del tessuto che produce gli spermatozoi.
Il limite di questo esame  che non consente di identificare la
causa responsabile del danno prodotto a livello del testicolo stesso.
7. Terapia dell'infertilit
Il trattamento dipende ovviamente dalla diagnosi. Purtroppo
una diagnosi certa non  sempre possibile e, in alcuni casi, anche
attraverso un accertamento completo non si riesce ad evidenziare
la causa del problema. In questi casi parliamo di sterilit 
idiopatica e questo termine  applicabile a circa il 10 per cento
delle coppie con un problema di sterilit. In questi casi  difficile
proporre un trattamento razionale; la fertilizzazione in vitro o altre 
tecniche di fecondazione assistita riescono a volte a risolvere il 
problema.
Se la sterilit della coppia  determinata da una alterazione delle
tube si pu tentare di correggere il difetto con un intervento
microchirurgico di ricostruzione tubarica. All'estero sono abbastanza 
frequenti le richieste di ricostruzione da parte di donne che
si erano fatte volontariamente chiudere le tube a scopo contraccettivo 
e che poi hanno cambiato idea. La fertilizzazione in vitro
 una alternativa alla chirurgia tubarica sempre pi praticata, che
tratteremo estesamente pi avanti.
L'endometriosi pu essere trattata farmacologicamente annullando 
per alcuni mesi l'attivit ovarica attraverso vari farmaci
disponibili: quando ci non  sufficiente si interviene anche 
chirurgicamente.
Se la sterilit  determinata da cause ormonali va identificata e
corretta l'anormalit. Quando l'ovulazione non si verifica si fa
ricorso a farmaci induttori dell'ovulazione. Ne esistono diversi
che possono essere utilizzati a vari dosaggi e generalmente la loro
somministrazione viene effettuata sotto controllo ecografico e
spesso con dosaggi ormonali.  possibile infatti che questi farmaci 
inducano ovulazioni multiple o inducano la formazione di cisti
ovariche, perci la risposta al farmaco va accuratamente controllata.
Per quanto riguarda il maschio, alcuni fattori ambientali possono 
interferire sul corretto funzionamento del testicolo
Nei paesi in via di sviluppo le sterilit maschili incidono molto
meno rispetto a quelle femminili e ci  senza dubbio legato sia
all'attivit lavorativa sia al cosiddetto stress. Esistono per esempio
alcune categorie professionali a rischio, come i cuochi o gli
addetti agli altiforni, in cui le alte temperature possono disturbare
la produzione di spermatozoi. Il testicolo pu subire danni a causa 
delle numerose sostanze tossiche, pi o meno note, che si trovano 
in alcuni processi lavorativi (cadmio, sali di piombo) oppure
a causa di prodotti usati in agricoltura, per esempio i fertilizzanti.
Le abitudini di vita, il fumo, l'alcol o le droghe rientrano fra i
fattori di rischio di sterilit.
In questi casi naturalmente la prevenzione sarebbe pi auspicabile 
della terapia, e ancora di prevenzione si pu parlare
in presenza di patologie quali il criptorchidismo (mancata
discesa del testicolo nello scroto e ritenzione nell'addome) e
il varicocele.
Per accertare il criptorchidismo  sufficiente un'accurata visita
pediatrica in modo da sottoporre subito il bambino (non oltre i 3
anni di vita) a un intervento chirurgico per riportare il testicolo
nello scroto. Il varicocele  tipico dell'et postpuberale e anche
in questi casi una precoce diagnosi e un precoce trattamento 
(intervento chirurgico che consiste nella legatura delle vene dilatate)
evitano danni al testicolo che altrimenti diventerebbero irreversibili.
Tra le malattie infettive la pi pericolosa  la parotite:  causata
da un virus che se contratto dopo lo sviluppo, potrebbe danneggiare
irreversibilmente il testicolo. Una volta riconosciuta la malattia, 
l'unica forma di prevenzione consiste nel somministrare
delle sostanze, chiamate immunoglobuline, che non sono altro
che anticorpi contro il virus della parotite, ma a volte ci pu
essere insufficiente.
Anche le prostatiti e le epididimiti (infiammazione della prostata 
e dell'epididimo legata a batteri), soprattutto se non curate,
possono cronicizzare e alterare non tanto la produzione degli
spermatozoi ma la qualit dello sperma, il che si traduce in una
caduta della motilit degli spermatozoi stessi. In questo caso il
trattamento consiste nel somministrare antibiotici verso i quali il
batterio responsabile dell'infezione  sensibile. I deficit ormonali
vanno accuratamente diagnosticati e attualmente gli eventuali ormoni 
sostitutivi sono reperibili in commercio: per esempio, nel
caso vi sia un deficit di produzione,  possibile somministrare le
gonadotropine.
Recentemente sono stati utilizzati nell'uomo gli antiestrogeni
(tamoxifene, clomifene) che hanno la capacit di stimolare la
produzione delle gonadotropine e si sono ottenuti buoni risultati
anche in soggetti affetti da oligospermia idiopatica. Altri farmaci
che si sono dimostrati abbastanza validi sono quelli contro le
astenospermie, cio la bassa motilit degli spermatozoi; ricordiamo 
la bioargina, la carnitina, la pentossifillina: il loro meccanismo
d'azione non  ben chiaro e infatti qualche volta risultano inefficaci.
Fra gli interventi chirurgici abbiamo gi detto che sono indispensabili
quelli per il criptorchidismo e il varicocele. Interventi
di microchirurgia sono stati eseguiti per la ricostruzione del dotto
deferente nel caso esista una sua ostruzione.
In presenza di ostruzione dei dotti deferenti alcuni autori hanno
tentato il prelievo degli spermatozoi direttamente dall'epididimo
e poi hanno eseguito una fecondazione in provetta (FIVET, fertilization
in vitro and embryo-transfert) e in alcuni casi sono state
ottenute delle gravidanze.
CAPITOLO 4: Tecniche di fecondazione assistita
Troppo spesso si parla di inseminazione artificiale in modo
aspecifico e i mass media, e qualche volta anche la classe medica,
ne parlano come l'unico rimedio oppure, peggio ancora, come rimedio
sicuro contro la sterilit. Non  raro trovarsi di fronte ad
una coppia che, per la soluzione del proprio caso, fa esplicita 
richiesta dell'inseminazione artificiale senza avere la pi pallida
idea di come si pratica e di quali sono le indicazioni e i risultati.
 bene dunque introdurre degli elementi di chiarezza su quali siano 
queste tecniche, per quali casi possano essere indicate, quali
sono le loro reali percentuali di successo, i loro effetti collaterali
e le possibili complicazioni.
Le principali tecniche di riproduzione assistita sono:
1. lnseminazione artificiale omologa (AIH).
2. Inseminazione artificiale eterologa (AID) (verr trattata a
parte in fondo al capitolo).
3. Inseminazione intrauterina (IUI).
4. Inseminazione intraperitoneale (IPI).
5. Fertilizzazione in vitro ed embriotransfert (FIVET).
6. Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT).
7. Tecniche di microiniezione.
1. Inseminazione artificiale omologa (AIH)
Questa tecnica, che ha origini addirittura settecentesche, ha
ripreso quota solo intorno agli anni Settanta ed  stata impiegata
su larga scala fino a quando  stata spodestata da altre tecniche.
Attualmente viene utililizzata in situazioni particolari quando
 impossibile un accoppiamento con deposito in vagina dello sperma,
e cio in casi di ipospadia, disfunzioni sessuali come il vaginismo, 
impotenza, eiaculazione anfe portas (ossia prima di riuscire ad 
entrare in vagina), oligoastenospermie e malposizioni del collo 
dell'utero.
Mentre per l'ipospadia non ci sono perplessit, per le disfunzioni
sessuali potrebbe essere preferibile cercare di risolvere il
problema che ne  alla base. Per le oligoastenospermie attualmente 
si ricorre ad altre tecniche, ma  stata questa nel recente
passato una delle principali indicazioni. Per le malposizioni del
collo dell'utero bisogna accertarsi che siano veramente tali, cio,
dopo un PCT dev'esservi assenza di spermatozoi nel muco cervicale: 
in caso contrario  del tutto inutile mettere gli spermatozoi
l dove spontaneamente vanno.
Metodologia. Con l'aiuto della temperatura basale e dello studio
del muco cervicale (attualmente anche con l'ecografia) si identificano 
i giorni pi vicini all'ovulazione. L'inseminazione deve
precedere l'ovulazione perch sappiamo che mentre gli spermatozoi 
possono sopravvivere nelle vie genitali femminili fino a tre
giorni, l'ovulo deve essere fecondato nel giro di 12-24 ore 
dall'avvenuta ovulazione.
Il partner maschile viene invitato a raccogliere lo sperma mediante 
masturbazione e si aspetta quindi che avvenga la liquefazione. 
La donna assume la posizione ginecologica cos da permettere la
visualizzazione del collo dell'utero mediante uno speculum e 
attraverso una cannula si inietta lo sperma nella prima
parte del collo dell'utero stesso; sono state utilizzate anche 
coppette da inserire sottovuoto al collo, dove successivamente si 
introduceva lo sperma (la donna le rimuoveva da sola a casa dopo 6-8 ore).
La quantit di sperma da iniettare non deve superare gli 0,2-0,3 centimetri
cubici perch vi sono contenute delle sostanze (le prostaglandine)
che possono scatenare una contrazione dell'utero, con grande dolore 
da parte della donna.
Il vantaggio di questa tecnica  che  poco invasiva per la donna, 
poco costosa e di facile esecuzione.
Tra gli svantaggi segnaliamo l'obbligo di una significativa 
disponibilit della donna e del partner, dato che a volte le coppie
fanno lunghi viaggi per sottoporsi a questa metodica, spesso si
riscontrano alterazioni dei cicli mestruali in donne che fino ad
allora non avevano problemi; in alcuni casi il partner non riesce
a raccogliere lo sperma; inoltre non d buoni risultati (per indicazioni
sessuologiche e l'ipospadia si aggirano intorno al 50-60 per cento
dopo sei cicli di trattamento; quando le indicazioni sono diverse
si scende al 10-15 per cento, una percentuale di gravidanze 
sovrapponibile a quella che avviene spontaneamente in coppie con lo 
stesso problema). Per questo motivo l'AIH si pratica solo nelle 
indicazioni elettive.
Dell'inseminazione artificiale eterologa parleremo pi diffusamente
nel capitolo successivo.
Inseminazione intraperitoneale (IUI)
 questa una delle ultime tecniche messe a punto ed  stata
segnalata per la prima volta nel 1986 ad opera di un ricercatore francese.
Tra i vantaggi ricordiamo che si tratta di una tecnica ambulatoriale,
poco costosa, poco invasiva e, secondo i dati riportati dai vari 
autori, con buone percentuali di successo.
Si immettono gli spermatozoi nello spazio intraperitoneale retrouterino 
(scavo del Douglas) da dove molto probabilmente vengono aspirati dalle 
tube grazie ai loro movimenti peristaltici (la stessa cosa si presume
avvenga anche per l'ovulo).
Metodologia. Vari autori hanno riscontrato che i risultati sono
migliori se si pratica un'induzione di ovulazione multipla facilmente
ottenibile con la somministrazione di farmaci. La stimolazione
dell'ovulazione si controlla ecograficamente e, quando i follicoli
hanno raggiunto determinati parametri ecografici, si induce l'ovulazione.
A distanza di circa 36-40 ore dalla somministrazione del farmaco che
provoca l'ovulazione si pratica l'inseminazione. Gli spermatozoi, 
prima di essere inseminati, devono essere sottoposti al cosiddetto
processo di capacitazione che, come abbiamo gi accennato,  
indispensabile allo spermatozoo e lo mette in condizioni di fecondare
l'ovulo. In condizioni normali la capacitazione avviene durante 
il percorso nelle vie genitali femminili; in questo caso avviene 
in laboratorio.
Lo sperma si diluisce in un terreno di coltura e si centrifuga per
due volte, poi sugli spermatozoi sedimentati si stratifica altro 
terreno di coltura e il tutto viene incubato a 37 gradi per 45 minuti.
Si raccoglie poi il sovranatante e si verifica che gli spermatozoi
siano migrati dal sedimento al terreno di coltura sovrastante.
Vari sono gli scopi di questa metodica: preparare lo spermatozoo a
fecondare l'ovulo, selezionare solo gli spermatozoi dotati
di motilit, eliminare la parte cellulare contenuta nello sperma
(globuli bianchi e cellule di sfaldamento delle vie genitali), 
eliminare i cosiddetti fattori decapacitanti contenuti nello sperma,
eliminare l'eventuale presenza batterica ( comunque meglio eseguire 
degli esami colturali sul liquido seminale prima di procedere a 
questa tecnica).
La donna viene fatta stendere in posizione ginecologica, si introduce 
lo speculum e si cerca di visualizzare molto bene il fornice 
posteriore vaginale. Gli spermatozoi capacitati vengono immessi in 
una siringa a cui si collega un ago molto sottile. Si disinfetta 
il fornice posteriore attraverso il quale viene introdotto
l'ago; la sicurezza di essere nel posto giusto prima di iniettare gli
spermatozoi viene data o dal rilevamento ecografico oppure perch,
aspirando, sale nella siringa il liquido follicolare precedentemente
contenuto nel follicolo che, dopo la rottura, si raccoglie
proprio nello spazio del Douglas.
Attualmente questa tecnica viene riservata a infertilit sine
causa e infertilit da fattore cervicale: sono le indicazioni elettive.
I risultati si aggirano intomo al 35-40 per cento secondo i diversi autori.
Per altre indicazioni, come il fattore maschile (la sterilit che si
fa risalire al maschio), i risultati sono meno brillanti.
2. Fertilizzazione in vitro ed embriotransfert (FIVET)
Il primo tentativo risale al 1973 e si deve a tre ricercatori 
universitari dell'Universit di Melbourne in Australia: Lopata, 
Trousson e Wood; tuttavia l'embrione non riusc a sopravvivere fino
alla fase del transfert.
Il primo successo si  avuto solo nel 1978 in Inghilterra da parte
di Steptoe Edwards a Manchester: nacque la prima bimba concepita 
in vitro, chiamata Louise Brown.
Nel corso dell'ultimo decennio la FIVET  risultata una parte
integrante della medicina della riproduzione e vi sono ormai 
centinaia di centri in tutto il mondo attrezzati per questo tipo di 
tecnica. Sono pi di 10.000 i bambini nati per mezzo di questa tecnica.
L'idea di questa tecnica  scaturita dall'esigenza di trovare una
soluzione alle forme di infertilit dovute al fattore tubarico, sia
per assenza congenita o asportazione chirurgica, sia per chiusura
totale di entrambe le tube legata spesso a fatti infiammatori pelvici. 
In queste condizioni non  pi possibile l'incontro fra ovulo
e spermatozoo e la FIVET ha permesso di saltare l'ostacolo tuba,
facendo incontrare i gameti in laboratorio (da qui la locuzione
fecondazione in provetta coniata dai mass media).
L'indicazione  stata successivamente ampliata e la tecnica estesa
ad altre cause: endometriosi, infertilit immunologica, fattore maschile.
Dal 1978 ad oggi la tecnica ha subito molte modifiche.
Metodologia. Si procede alla stimolazione dell'ovulazione con i
vari farmaci a disposizione e al prelievo degli ovociti prima che
avvenga l'ovulazione (il dosaggio degli estrogeni e l'ecografia sono
i parametri utilizzati per identificare il momento opportuno per il
pick up).
Una volta il prelievo veniva eseguito in sala operatoria per via
laparoscopica; attualmente avviene per via vaginale sotto guida
ecografica (sono stati quindi eliminati l'anestesia e il periodo di
degenza).
Si usano aghi sottilissimi, che forano il follicolo e ne aspirano
il liquido insieme all'ovocita.
Una volta effettuato il prelievo il liquido follicolare viene esaminato
allo stereomicroscopio per verificare la presenza dell'ovocita
e, in base a vari parametri, se ne valuta il grado di maturit.
Successivamente gli ovociti vengono trasferiti in un terreno di
coltura adatto e si raggiunge un numero variabile da 60.000 a
200.000 spermatozoi capacitati. Ii basso numero di spermatozoi
necessari ha reso possibile l'impiego di questa tecnica anche in
casi di oligoastenospermia.
Ovuli e spermatozoi vengono incubati a 37 gradi e a distanza
di 12-24 ore si valuta se  avvenuta la fecondazione; a intervalli
successivi si seguono le varie divisioni cellulari.
Gli embrioni cos ottenuti vengono trasferiti in utero, in numero 
non superiore a quattro, non appena abbiano raggiunto il numero 
di otto cellule.
Il trasferimento viene effettuato per via transcervicale attraverso 
sottilissimi cateteri atraumatici.
In questi termini sembra che la FIVET sia un procedimento abbastanza 
banale e ormai la tecnica viene eseguita talmente bene
che non presenta grosse difficolt di esecuzione; ci che invece
crea ancora dei problemi  l'impianto degli embrioni trasferiti.
che rappresenta tuttora una delle cause pi frequenti di fallimento
della tecnica.
3. Tasferimento intratubarico di gameti (GIFT)
Numerose pubblicazioni in letteratura sottolineano come in
un'alta percentuale di coppie infertili non sia possibile, con le
tecniche diagnostiche a nostra disposizione, evidenziare una causa 
certa di sterilit: proprio in una coppia affetta da sterilit 
inspiegata fu riportata nel 1984 la prima gravidanza con trasferimento 
intratubarico di gameti.
Questa tecnica consiste nel trasferimento immediato degli
ovociti aspirati dai follicoli, assieme al liquido seminale capacitato,
direttamente dentro la tuba. Si realizza cos l'incontro dei gameti
nel tratto ampollare della tuba, e cio nella sede naturale della
fecondazione.
L'utilizzazione di questa tecnica  comunque indicata anche
nei casi di endometriosi (patologia benigna dell'apparato genitale
femminile responsabile di sterilit), aderenze peritubariche e 
periovariche, ostilit del muco cervicale, presenza di anticorpi 
anti-spermatozoo, riduzione della concentrazione e della motilit 
degli spermatozoi: in tutti i casi cio di alterato trasporto dei gameti
fino al tratto terminale della tuba, dove normalmente avviene la
fecondazione.
Unica condizione indispensabile all'attuazione di tale procedura
 per che almeno una delle due tube sia presente e sana,
mentre la FIVET, come gi detto, rimane la sola tecnica utilizzabile
in caso di imperviet o di assenza bilaterale delle tube.
Anche in questo caso si procede all'induzione dell'ovulazione
multipla, i cui schemi e monitoraggi sono sovrapponibili a quelli
utilizzati per la FIVET.
Nella GIFT il prelievo e il successivo immediato inserimento degli
ovociti e degli spermatozoi capacitati nella tuba avviene con la
tecnica laparoscopica, con relativo ricovero ospedaliero e anestesia
generale. Viene infatti introdotto nell'addome, attraverso l'ombelico,
un telescopio e con uno speciale ago viene aspirato il liquido 
follicolare e inviato in laboratorio per il riconoscimento
degli ovociti.
Nella stessa seduta laparoscopica gli ovociti appena prelevati
vengono rimessi insieme al liquido seminale del partner, nel tratto 
terminale della tuba, dove fisiologicamente avviene la fecondazione.
In questo caso il procedimento  terminato: la ridotta
manipolazione extracorporea degli ovociti, l'ambiente naturale
in cui avviene la fecondazione, il trasporto sincronizzato 
dell'embrione dalla tuba alla cavit uterina possono essere considerati
i reali vantaggi della GIFT confrontata alle altre tecniche di 
fecondazione in vitro e giustificare una pi alta percentuale di 
gravidanze.
4. ZIFT e TET
Il fallimento dei precedenti tentativi di GIFT e i fattori maschili 
immunologici di sterilit rappresentano le indicazioni principali 
allo ZlFT o al TET. Le fasi e gli strumenti utilizzati per queste
tecniche sono una combinazione di quelli utilizzati per la FIVET e
la GIFT. Lo ZIFT e la TET si differenziano tra di loro solo per il
diverso stadio di sviluppo a cui i pre-embrioni sono trasferiti nella tuba.
In pratica, dopo stimolazione ovarica, si procede al recupero
degli ovociti, che 24 o 48 ore dopo essere stati fecondati vengono
reinseriti nella tuba. In questo modo, poich si sono seguite al
microscopio l'avvenuta fecondazione e, nel caso del TET, anche
le prime divisioni cellulari, prima del reinserimento si ha gi una
prova diretta della capacit fecondante dei gameti. Vi sono anche
delle segnalazioni di reinserimento in tuba tramite cateterismo
trans-cervicale guidato da ecografia.
I casi complessivamente trattati con questi due metodi sono
ancora troppo pochi per poter verificare se esista un vantaggio di
una tecnica rispetto ad un'altra e si aspetta la conferma di questi
primi dati, molto positivi soprattutto per quanto riguarda le 
percentuali di impianto, per trarre conclusioni definitive. I primi 
risultati ottenuti, in particolare in casi di sterilit dovuta a fattore
maschile, sono comunque incoraggianti e se verrano confermati
potrebbero rappresentare un reale progresso nel trattamento di
queste specifiche condizioni.
5. L'ovodonazione e tecniche di microiniezione. Sebbene concettualmente
la donazione di ovociti sia analoga a quella di spermatozoi, la 
difficolt ad accedere nell'ovaia, la necessit che il ciclo
della donatrice e della ricevente sia sincronizzato, rendono questa
procedura tecnicamente molto pi complessa. La FIVET e tutte le
tecniche da essa derivate ha reso possibile disporre di un certo
numero di ovociti in pi rispetto a quelli normalmente utilizzabili.
Ci ha reso potenzialmente utilizzabile il trattamento di quelle
forme di sterilit femminile in cui le ovaie sono mancanti o non
funzionali. L'ovodonazione pu essere indicata quando vi sia una
disgenesia ovarica (malformazione congenita), menopausa precoce, 
malattie a trasmissione genetica, menopausa. Su questa ultima 
indicazione si  attualmente molto discusso e la Societ Italiana d
i Fertilit e Sessualit ha deciso di porre i 50 anni come
limite per accedere all'ovodonazione.
Si tratta di tecniche che utilizzano degli strumenti microscopici
detti micromanipolatori con i quali inseriscono lo spermatozoo
dentro l'ovulo senza aspettare una fertilizzazione spontanea. Si
tratta chiaramente di tecniche di fertilizzazione in vitro che
possono essere applicate anche quando il numero di spermatozoi  
molto basso o quando gli spermatozoi hanno una bassa motilit.
6. Le gravidanze ottenute con i metodi di concepimento assistito
Senza dubbio queste gravidanze cos faticosamente ottenute
sono da considerarsi ad alto rischio. In primo luogo l'et media
delle donne che arrivano ai concepimenti assistiti  da considerarsi 
avanzata da una punto di vista ostetrico, e inoltre molte di
loro hanno nella loro storia clinica dei precedenti chirurgici.
Altri fattori di rischio sono legati alle stesse tecniche utilizzate
per ottenere la gravidanza. Il trasferimento di pi ovociti e la 
conseguente maggior incidenza di gravidanze multiple  una delle
pi frequenti cause di inconvenienti.
Gravidanze gemellari sia bigemine che plurigemine, in seguito
a concepimenti assistiti sono state osservate con una frequenza
che va dal 19 per cento al 23 per cento in media, a seconda dei
gruppi di studio, a fronte dell'1 per cento circa nella popolazione 
in generale.
Negli USA questa percentuale tende addirittura ad aumentare
(24 per cento nel rapporto pubblicato nel 1991), probabilmente perch in
molte cliniche, per accrescere la percentuale di concepimenti, si
 ricorso al trasferimento di un maggior numero di embrioni.
Quanto agli aborti spontanei, i loro costi psicologici sono 
ovviamente altissimi, trattandosi di gravidanze attese cos a lungo e
cos ricche di implicazioni emotive. A questo punto occorre 
distinguere tra aborto clinico e aborto preclinico, cio l'interruzione
di una gravidanza ad uno stadio talmente iniziale da dare solo
segni biochimici (innalzamento della beta-HCG), ma non ancora
segni clinici. Gli aborti preclinici, mentre sono seguiti con 
trepidazione nel caso di una gravidanza indotta, passano invece per la
maggior parte inosservati nei concepimenti spontanei, nel corso
dei quali pure indubbiamente si verificano. Se quindi da un lato
si valuta che nelle gravidanze ottenute con concepimento assistito 
il tasso di aborti preclinici sia del 17-21 per cento, dall'altro 
mancano i dati per un confronto statistico con la condizione di normalit.
Per quel che riguarda l'aborto clinico, esso si verifica nelle 
gravidanze FIVET con una frequenza che varia a seconda dei gruppi
di studio, ma che in genere supera il 22 o il 24 per cento, mentre nella
popolazione generale si aggira intorno al 12 per cento. Nel confrontare
queste percentuali occorre tener conto che le donne che si sottopongono
a concepimenti assistiti hanno in genere un'et pi
avanzata di quella alla quale le donne mediamente hanno i figli
nella popolazione in generale, e inoltre presentano una serie di
patologie che potrebbero essere esse stesse causa di aborto. Un
confronto statistico corretto dovrebbe tener conto di queste 
osservazioni per arrivare a valutare quanto incidano come cause di 
aborto le tecniche stesse della procreazione assistita.
 quanto hanno fatto autori australiani sulla base di dati raccolti 
dal registro FIVET australiano-neozelandese negli anni 1979-1987. 
Essi cio hanno preso come gruppo di confronto non la
popolazione in generale, ma un gruppo di donne con la stessa et,
stessa durata e stesse cause di infertilit del gruppo sottoposto a
FIVET. Ebbene in questo gruppo di controllo (che chiameremo
appaiato) la frequenza di aborto clinico  risultata quasi la 
stessa che nella popolazione in generale (circa il 12 per cento), a 
fronte del 22 per cento nel gruppo FIVET, indicando cos che in 
questo secondo gruppo le cause di aborto erano pi probabilmente 
legate alle tecniche stesse o alle loro conseguenze (come ad esempio
la gemellarit). Nel recente studio americano, che passa in rassegna 
i dati del Registro nazionale sui concepimenti assistiti iniziati 
nel 1989, gli aborti spontanei nel corso delle gravidanze FIVET (che in
quell'anno ammontarono a 2811) risultarono il 23 per cento sul totale
delle gravidanze.
Nello studio australiano sopra citato il 6 per cento delle gravidanze
FIVET erano extrauterine, contro il 2 per cento del gruppo appaiato di
controllo (la differenza era statisticamente significativa). Anche da
altri studi si ricava che nei concepimenti assistiti non  da 
sottovalutare il rischio che si verifichi questa complicanza assai grave,
che talvolta pu associarsi ad una regolare gravidanza uterina,
mettendola in pericolo.
7. Efficacia delle tecnologie FIVET e GIFT
Quando si valutano le percentuali di successo delle varie tecniche 
di concepimento assistito occorre fare molta attenzione, e i dati 
devono essere letti in modo adeguato, altrimenti portano a
conclusioni fuorvianti, che possono far intravedere maggiori successi 
di quanti non se ne ottengano in realt. Se ad esempio una
clinica vanta un successo di 35 o pi gravidanze per ogni 100 cicli
di stimolazione ormonale, si riferisce generalmente a gravidanze
diagnosticate solo su base biochimica (positivit del test); tuttavia
molte di queste gravidanze si concludono con un aborto precoce 
e non arrivano mai allo stadio diagnosticabile clinicamente.
Qualcuno inoltre, invece di 100 cicli ormonali praticati, prende
come base del calcolo 100 cicli ormonali nei quali il prelievo di
ovociti abbia avuto successo: non considerano cio il fatto che in
una buona percentuale di donne la stimolazione ormonale non d
la risposta desiderata, per cui non vengono neppure sottoposte a
prelievo, e che nel 10-15 per cento dei casi sottoposti a prelievo
esso non riesce.
Stime attendibili sono state fatte in Australia e in Nuova Zelanda 
(paesi all'avanguardia per le tecnologie di concepimento assistito) 
sulla base dei registri nazionali ivi esistenti, e hanno portato
complessivamente ad un valore medio di 11,6 gravidanze cliniche 
ogni 100 cicli di stimolazione ormonale a cui le donne sono
state sottoposte nel corso dei programmi FIVET iniziati nell'anno
1987. Di queste, solo 8,3 si sono conclusi con la nascita di uno o
pi bambini vivi. Nel corso degli anni si  assistito ad un leggero
aumento di queste percentuali.
Un rapporto sui trattamenti iniziati negli USA durante l'anno
1989 d infatti 18 gravidanze cliniche ogni 100 cicli di prelievo
ovocitario a cui le donne sono state sottoposte nel corso di 
programmi FIVET. Di queste, solo 14 si sono concluse con la nascita
di uno o pi bambini vivi. Se si tiene conto che questi dati 
statunitensi sono riferiti a prelievi ovocitari, e che tali prelievi 
erano riusciti soltanto nell'84 per cento dei cicli di stimolazione 
ormonale, si arriva per la FIVET ad un valore medio di 11,8 gravidanze
conclusesi con la nacita di bambini vivi per ogni 100 cicli di
stimolazione intrapresi. Ma bambini vivi non significa ancora bambini
sani (o apparentemente sani alla nascita). Su quest'ultimo parametro 
non esistono dati certi. Qualcuno ha stimato che alla fine
degli anni Ottanta questo numero potesse aggirarsi intorno ai 4-5
ogni 100 cicli di stimolazione, mentre altri ritenevano che la 
percentuale fosse pi alta.  importante che nel computo dei successi 
non vengano incluse anche le gravidanze che si verificano 
spontaneamente negli intervalli tra i cicli di trattamento e dopo di essi.
8. Rischi delle tecnologie FIVET e GIFT
Fra i bambini nati con metodo FIVET nascite premature, basso
peso alla nascita, natimortalit e mortalit perinatale (il numero
dei nati morti pi quello dei nati vivi, morti entro i primi sette
giorni di vita) sono pi frequenti che fra quelli concepiti normalmente,
e ci  dovuto, almeno in parte, alla maggior frequenza dei
parti multipli. Il metodo FIVET comporta infatti nella maggior parte 
dei casi il trasferimento di pi di un embrione, per far s che
almeno uno si impianti e dia luogo ad una gravidanza; pi spesso
tre, ma negli USA viene recentemente registrata una tendenza 
all'aumento. Nel metodo GIFT vengono trasferiti nelle tube pi ovociti.
Il risultato  che spesso si ha una gravidanza multipla. Ora 
ben noto che i bambini nati da gravidanze multiple sono generalmente 
sottopeso (cio pesano meno di 2.500 grammi alla nascita)
e sono pi spesso prematuri e soggetti a mortalit perinatale.
In una inchiesta condotta in Australia e in Nuova Zelanda si
sono registrate nascite premature nel 10 per cento delle gravidanze FIVET,
contro l'8 per cento della popolazione generale e l'11 per cento in un 
campione di controllo pi appropriato (cio appaiato per et, durata 
dell'infertilit e cause di infertilit). Dei bambini nati con FIVET
il 22 per cento era sottopeso, mentre nella popolazione generale ci 
avveniva nel 5,2 per cento dei casi (nel campione di controllo appaiato 
nell'11  per cento). Nella stessa inchiesta la mortalit perinatale 
era 4 volte maggiore nei nati FIVET che nella popolazione generale, 
tuttavia essa era notevolmente aumentata anche nel controllo appaiato, 
evidentemente per cause legate non tanto al procedimento FIVET, quanto 
alle caratteristiche dei genitori. Anche in questo caso, come nei due 
precedenti, la differenza riguardava in misura maggiore le gravidanze 
multiple che le singole. Dati comparabili sono riportati in una
recente rassegna decennale sull'esperienza inglese. L'alta percentuale 
di parti prematuri (il 24 per cento dei 1.015 parti ottenuti da 
concepimenti assistiti) e di nati sottopeso (il 32 per cento dei 
1.269 nati) erano in gran parte, ma non del tutto, spiegabili con l'alta
frequenza di nascite multiple (il 23 per cento dei parti, contro l'1 per 
cento dei concepimenti naturali), mentre del tutto spiegabili in base 
alle nascite multiple erano l'alto tasso di natimortalit, mortalit 
perinatale e mortalit infantile.
Quanto ai difetti congeniti, i dati finora raccolti non sono sufficienti
per una valutazione attendibile. L'inchiesta australiana
sopracitata riporta difetti congeniti nel 2,1 per cento delle gravidanze
FIVET che hanno superato le 20 settimane, contro l'1,5 per cento della 
popolazione generale. La differenza risulta statisticamente significativa,
tuttavia non  stato possibile eseguire il confronto con un controllo 
di campione appaiato. L'inchiesta inglese sopracitata riporta il 2,2 per
cento di bambini con malformazioni gravi, senza differenza
statisticamente significativa con la popolazione in generale.
I fattori che potrebbero contribuire all'aumento del rischio di
anomalie congenite nelle gravidanze conseguenti a fecondazione
in vitro rispetto a quelle normali sono: l'et dei genitori (spesso
relativamente avanzata), le patologie stesse che hanno causato 
l'infertilit, i farmaci somministrati alla donna per indurre
l'ovulazione, le gravidanze multiple e infine le procedure in vitro, che
possono comportare polispermia, ritardata inseminazione degli ovociti,
congelamento e scongelamento degli embrioni.  stato avanzato qualche
sospetto riguardante una possibile associazione fra trattamento
con induttori dell'ovulazione e difetti del tubo neurale.
Una categoria che comincia solo ora ad essere presa in considerazione
 quella, molto rara, dei tumori infantili. Un confronto
statistico della loro frequenza fra i bambini nati in seguito a 
concepimento assistito o naturale  oggi praticamente impossibile.
Sono ancora molto scarse le notizie sulla salute a scadenze pi
prolungate di bambini nati con tecniche di concepimento assistito
che alla nascita erano apparentemente sani. Quanto ai rischi per
la donna delle tecniche che comportano prelievo di ovociti, i pi
evidenti sono quelli direttamente connessi con l'induzione della
superovulazione mediante farmaci, cio la sindrome da iperstimolazione
ovarica e le cisti ovariche; sono stati osservati casi
particolarmente gravi di sindrome da iperstimolazione ovarica,
con accumulo di liquido nella pleura, pericardio e peritoneo e
rischio di insufficienza renale acuta. I farmaci induttori dell'ovulazione
possono anche provocare disturbi della coagulazione, con tutte le 
loro eventuali conseguenze dovute a tromboembolia (ictus cerebrale,
infarto del miocardio), e mola vescicolare (una grave alterazione 
degenerativa della gravidanza).
Non  ancora possibile sapere se questo trattamento farmacologico 
presenti dei rischi per quel che riguarda l'induzione di tumori.
Se il metodo prescelto comporta laparoscopia, e quindi anestesia
generale, vi sono i normali rischi di un'anestesia.
Inoltre il prelievo dell'ovocita (e il suo reinserimento nel caso
di GIFT) possono portare a traumi o lesioni di vasi o di visceri con
conseguenti emorragie o infezioni (ascessi pelvici).
Infezioni si possono avere anche da contaminazione del terreno di 
coltura in vitro. Del rischio di aborto spontaneo e di gravidanza 
extrauterina si  gi parlato nel testo di questo capitolo.
CAPITOLO 5:  L'inseminazione artificiale eterologa (AID)
Come abbiamo gi avuto modo di segnalare, il termine idiopatico 
(da causa sconosciuta) ricorre molto spesso nella definizione delle
sterilit maschili (ricorre molto meno per quanto riguarda la donna),
a testimonianza di una minor conoscenza della fisiopatologia 
dell'apparato riproduttivo maschile. Il corpo maschile  stato 
oggetto di studi in misura decisamente inferiore rispetto al
corpo della donna, almeno per quanto riguarda l'apparato 
riproduttivo, situazione che si traduce ovviamente in una minor 
conoscenza e in uno strumentario terapeutico pi ristretto.
Il dato di fatto  che per una buona percentuale delle infertilit
maschili non esiste terapia e quindi sono molte le coppie per cui
l'inseminazione artificiale con seme di donatore (AID) pu rappresentare
l'alternativa pi facilmente raggiungibile per avere un figlio.
1. Una storia antica
La storia dell'inseminazione artificiale  molto antica: gi
menzionata nel Talmud ebraico e, ad uso veterinario, in un codice
arabo del 1322, fu documentata scientificamente ad opera del sacerdote
e filosofo italiano Lazzaro Spallanzani, che nel 1780 effettu 
e descrisse la prima inseminazione artificiale in un mammifero (nel cane). 
Negli stessi anni in Inghilterra John Hunter, uno dei padri 
della chirurgia inglese, confidava ad un diario di aver eseguito
un'inseminazione in una coppia di pazienti in cui il partner 
maschile soffriva di una grave forma malformativa che gli 
impediva di eiaculare in vagina.
Da allora le tappe dell'inseminazione artificiale sono state lente 
e faticose, l'accoglienza che la comunit scientifica riserv a
questo tipo di sperimentazioni era improntata all'intolleranza e
all'ostilit, e ancor pi pesanti furono nel corso del tempo i 
condizionamenti di tipo etico e religioso.
Sempre a un italiano, uno degli esponenti della medicina positivistica
dell'Ottocento, Paolo Mantegazza, va attribuita la prima
ipotesi di banca dello sperma che avrebbe permesso di conservare 
lo sperma dei soldati in partenza per la guerra (pratica attuata
di recente in America in occasione della guerra del Golfo).
I primi esperimenti documentati sulla conservazione tramite
congelamento degli spermatozoi umani risalgono invece ai primi
decenni di questo secolo. Tuttavia per molto tempo il maggior
interesse era rivolto alla conservazione di spermatozoi bovini,
procedimento che venne efficacemente messo a punto nel 1949
con l'uso di agenti crioprotettivi come il glicerolo.
Nel 1954 si dimostr che anche gli spermatozoi umani, conservati 
in appositi terreni di coltura e con l'aggiunta del glicerolo,
erano in grado, dopo il congelamento, di fecondare e di indurre
un normale sviluppo dell'embrione. Da allora le tecniche di 
inseminazione artificiale hanno cominciato a prendere piede e ad 
affinarsi, sia pur lentamente, viste le persistenti resistenze a cui si 
accennato e i conseguenti vuoti legislativi.
2. La situazione attuale
In Italia la pratica della inseminazione artificiale  stata iniziata 
negli anni Cinquanta in completa clandestinit e per lo pi utilizzando
seme fresco. Il seme criocongelato fa la sua comparsa
verso la fine degli anni Sessanta, ma negli ultimi dieci anni la
tecnica ha subito un'evoluzione veramente notevole.
Le banche del seme promuovono essenzialmente due programmi: 
conservare il liquido seminale di uomini che stanno per
perdere la loro fertilit o perch vi rinunciano spontaneamente
con la vasectomia o perch si devono sottoporre a terapie chirurgiche
o radianti a livello testicolare (si conserva cos una chance
procreativa allargando in senso temporale i confini del corpo fino
al caso estremo di gameti che sopravvivono a chi li ha prodotti),
e conservare il liquido seminale di donatori, esenti da malattie
ereditarie o infettive, per inseminare artificialmente una coppia
in cui sia riconosciuta una sterilit maschile non trattabile.
In alcuni paesi, come la Francia, il dono del seme  gratuito e
viene considerato il dono di una coppia fertile (si preferiscono
uomini sposati con prole) a una coppia che non pu avere figli; le
donazioni avvengono in centri pubblici e sono sollecitate da 
iniziative pubblicitarie.
In altri paesi, come gli Stati Uniti, il Giappone e anche l'Italia,
il prelievo di liquido seminale viene retribuito. Per ogni donatore
si ottengono al massimo otto gravidanze.
In Italia tutti i centri per l'inseminazione artificiale eterologa
sono privati, dal momento che una circolare del Ministero della
sanit vieta espressamente questa tecnica nelle strutture sanitarie
pubbliche. Purtroppo non  in vigore alcuna regolamentazione
specifica in materia anche se da alcuni anni esistono diverse 
proposte di legge presentate da vari partiti; cos il proliferare di 
centri che si occupano di sterilit e l'assenza di una normativa rende
difficile una reale valutazione della situazione e una raccolta dei
dati coerente e metodologicamente corretta. In ogni caso ritengo,
per conoscenza diretta, che i centri che effettuano inseminazione
con seme di donatore non siano meno di settanta; a questi si devono
aggiungere i molti professionisti che privatamente e saltuariamente
eseguono inseminazione con seme fresco non disponendo di opportune 
strutture e tecnologie per utilizzare quello criocongelato.
Attualmente si calcola che in tutto il mondo i bambini nati con
inseminazione artificiale siano milioni e, almeno per il Centro in
cui lavoro, la cifra  in continuo aumento; tuttavia mancano dati
statistici precisi perch in molti paesi, tra cui l'Italia, i centri
operano in condizioni di semiclandestinit per la carenza di normative.
Esiste una associazione denominata CECOS Italia, a cui fanno
riferimento quelle banche del seme che seguono dei criteri 
comuni di autoregolamentazione e che rendono pubblici i loro dati.
Metodologia. A confronto con altre tecniche riproduttive ad alta
sofisticazione l'inseminazione artificiale  un espediente quasi
banale. Si tratta di iniettare nella parte pi alta della vagina o nel
canale cervicale oppure direttamente in utero del liquido seminale 
che  stato eiaculato altrove. Se lo sperma  del partner maschile 
della coppia si parla di inseminazione omologa, se  di un donatore
si parla invece di inseminazione eterologa (entrambi i termini, 
omologo ed eterologo, sono piuttosto discutibili da un punto di 
vista biologico).
Ogni ciclo di inseminazioni (cio ogni serie di tentativi)  
preceduto da un accurato monitoraggio dell'ovulazione, in modo da
sincronizzare l'arrivo degli spermatozoi nel canale riproduttivo
femminile con lo scoppio del follicolo, mediante la rilevazione
della temperatura basale e la valutazione del muco cervicale, a
cui oggi si tende ad associare il monitoraggio ecografico della
crescita follicolare.
Spesso durante i cicli di inseminazione vengono somministrate
alla donna modeste dosi di farmaci induttori dell'ovulazione 
(clomifene citrato, gonadotropine).
 possibile utilizzare sia seme fresco, cio appena eiaculato,
sia seme congelato, conservato ad una temperatura di -196 gradi
centigradi, che ne permette una sopravvivenza teoricamente illimitata.
3. Valutazione delle coppie richiedenti
Da parte dell'American Fertility Society si ritiene che l'inseminazione
artificiale con seme di donatore abbia le seguenti indicazioni:
1. azoospermia (assenza di spermatozoi nell'eiaculato) indipendentemente
dalla causa;
2. azoospermia causata da vasectomia, nel caso in cui il paziente 
rifiuti ogni tentativo chirurgico di rianastomosi;
3. il partner maschile della coppia  portatore di una malattia
trasmissibile geneticamente (per esempio, anemia mediterranea);
4. il partner maschile della coppia presenta gravi disturbi 
dell'eiaculazione (causati ad esempio da lesione midollare, trauma chi-
rurgico, sclerosi a placche);
5. isoimmunizzazione Rh (la partner femminile della coppia 
Rh negativa e il suo sangue contiene alti tassi di anticorpi anti-Rh, 
mentre il partner maschile  Rh positivo).
Al di l dei casi sopra esposti,  necessario che la coppia richiedente
sia pienamente informata e cosciente della procedura, degli
eventuali rischi e delle possibilit di successo. In molti centri 
viene richiesto un colloquio che accerti la disponibilit di
entrambi i partner ad accettare un bambino nato con questo metodo 
per evidenziare eventuali gravi resistenze o atteggiamenti
che potrebbero pregiudicare una serena crescita del bambino in
quell'ambito familiare.
Nel centro presso cui lavoro l'indicazione cosiddetta medica
di accesso ai programmi di inseminazione eterologa  abbastanza
rigida (accettiamo solo le coppie in cui la sterilit maschile  
resistente a qualsiasi tipo di terapia medica e chirurgica), mentre
non utilizziamo criteri selettivi di altro genere.
Prima di accedere al programma di inseminazione eterologa le
coppie vengono invitate a uno o pi colloqui preliminari, condotti
da una psicologa, che non hanno alcuna funzione di filtro, non
danno patenti di buoni o cattivi genitori, ma hanno piuttosto le
caratteristiche di colloqui informativi e servono a dichiarare la
nostra disponibilit all'ascolto e al sostegno in qualsiasi fase della
procedura. Ritengo infatti che non si abbia il diritto di essere giudici
dell'altrui desiderio di procreare distinguendo i desideri di
paternit e di maternit in buoni e cattivi, altruisti ed egoisti; 
soprattutto non ritengo che questa operazione si debba condurre
solo sulle coppie che hanno un handicap riproduttivo, e che si
troverebbero in questo modo a dover provare la loro adeguatezza
ad essere genitori: si aprirebbe cos una pesante discriminazione
tra chi  sterile e tra chi non lo  che trasformerebbe una 
caratteristica biologica in una connotazione di carattere etico e morale,
come se fosse sufficiente non dover chiedere permessi, non
aver bisogno di ricorrere a terapie o artifici per avere figli, per
essere naturalmente genitori adeguati ed essere in grado di risolvere 
la problematicit della riproduzione. I presupposti dell'adozione 
invece sono completamente diversi: esiste gi un bambino,
con il suo carattere, la sua personalit, la sua cultura e le sue 
esigenze, ed  un individuo pienamente titolare dei suoi diritti 
fondamentali; quindi un'quipe di magistrati, psicologi, operatori
sociali ha il dovere di cercare per ciascun individuo bambino una
coppia di genitori adatta e funzionale proprio a quel bambino.
Scrive il magistrato Luciano Violante che quando una coppia
decide di procreare artificialmente, non potendolo fare per via
naturale, decide di esercitare un proprio diritto fondamentale che
non pu essere n confiscato n nazionalizzato. E poich il figlio
non c' ancora pu essere oggetto di valutazione soltanto l'esigenza
di specifiche e gravisimme cause di inidoneit.
4. Valutazione della partner femminile
La valutazione della donna  particolarmente importante per il
successo dell'inseminazione. Spesso infatti ad un esame medico
accurato sono rilevabili piccole alterazioni o disturbi funzionali
che vanno trattati prima dell'inizio delle inseminazioni.  dunque
corretto eseguire uno studio del ciclo ovulatorio tramite rilevazione
della temperatura basale, dosaggi ormonali seriati ed eventualmente
un monitoraggio ecografico della crescita del follicolo
ovarico, nonch una valutazione tubarica tramite insufflazione
(Rubin test o isterosalpingografia). Inoltre sono prescritti i comuni 
test da eseguirsi in preparazione di una gravidanza e tutti quei
test che evidenziano eventuali patologie infettive di interesse in
ostetricia (sifilide, epatite B, clamidia, gonorrea, eccetera).
Routinaria  anche l'esecuzione di test per la ricerca di anticorpi 
anti HIV (virus dell'AIDS).
5. Selezione dei donatori
In genere vengono accettati donatori di et compresa tra i 20 e i 40 anni.
Nella loro storia familiare devono essere assenti individui affetti 
da malattie genetiche e inoltre non dovrebbero essere portatori
di alcun gene recessivo per le malattie, relativamente
frequenti in alcune popolazioni, in cui gli stati di eterozigosi 
possono essere identificati, come la talassemia, l'anemia falciforme,
la malattia di Tay-Sachs e in un prossimo futuro la fibrosi cistica.
Il loro cariotipo deve risultare normale e in particolare si devono
escludere i portatori di traslocazioni bilanciate.
Si devono inoltre eseguire tamponi uretrali tendenti a escludere 
la presenza di gonococco, di clamidia e di trichomonas ed esami 
seriologici per l'esclusione dell'epatite B, della sifilide e
dell'HIV. Vista la gravit di quest'ultima infezione, la sua provata
trasmissibilit tramite liquido seminale anche dopo congelamento 
e il ritardo nella comparsa della sieropositivit, i campioni di
liquido seminale vengono congelati e se ne avvia l'utilizzo solo
dopo l'esecuzione di un secondo test, a distanza di 90 giorni dal
primo, con risultato negativo.
Naturalmente nei programmi di inseminazione da donatore
vanno valutati anche i diversi aspetti relativi alla qualit del 
liquido seminale.
Per far s che, dopo lo scongelamento possano riacquistare in
pieno la loro funzionalit, prima del congelamento, gli spermatozoi 
vengono trattati con particolari soluzioni crioprotettive che
proteggono le cellule dalle lesioni che le basse temperature 
provocherebbero. Esistono tuttavia alcuni tipi di liquido seminale la
cui componente cellulare, anche se trattata con crioprotettori, 
estremamente sensibile al congelamento e a questo proposito
vengono perci stabiliti dei limiti: se come conseguenza del 
congelamento la perdita di motilit degli spermatozoi o l'alterazione
della loro morfologia  superiore al 30 per cento rispetto ai valori
di base, il donatore non viene accettato.
Oggi l'inseminazione con seme fresco da donatore viene sconsigliata
per i rischi di trasmissione di malattie infettive, in particolare 
l'AIDS. Va detto comunque che lo sperma fresco, al di l
delle difficolt di reperimento per una corretta temporizzazione,
ha un potenziale di fertilit maggiore rispetto allo sperma congelato.
6. Fattori che influiscono sul successo dell'AID
L'AID ha generalmente un buon indice di successo, calcolato
convenzionalmente come il numero delle gravidanze ottenute in
100 donne con 6 cicli di trattamento: oscilla generalmente fra il
50 per cento e il 70 per cento; si pu esprimere anche calcolando le
gravidanze per ciclo e considerando il numero complessivo di tentativi.
Molti fattori possono influenzare il successo dell'AID:
1. l'et della paziente:  noto che la fertilit della donna diminuisce
con l'et ed  stato evidenziato che dopo i 45 anni la percentuale di
gravidanze ottenute in 6 mesi di trattamento AID non supera 
il 32 per cento;
2. la fertilit della donna: la presenza di concause femminili di
fertilit pu giocare un ruolo importante nell'impedire o ritardare
un concepimento; alterazioni morfologiche, imperviet tubarica
anche monolaterale, disturbi dell'ovulazione, vanno quindi 
precocemente individuati e, se possibile, corretti;
3. la tecnica di inseminazione: oggi non rappresenta quasi pi
una variabile, in quanto sono ormai ben standardizzate le procedure 
tecniche per un accurato monitoraggio dell'ovulazione;
4. il liquido seminale del donatore: tutti i donatori dovrebbero
rispondere ai requisiti di un liquido seminale ottimale e, possibilmente,
dovrebbero essere di provata fertilit; molto raramente
pu esistere incompatibilt fra un particolare liquido seminale e
il muco cervicale di una determinata donna, ma se si ha questo
sospetto  bene eseguire un test di penetrazione in vitro.
7. Le gravidanze da AID
Per lo pi gli autori concordano nel sostenere che la percentuale 
di gravidanze gemellari  maggiore nelle pazienti sottoposte a
programmi AID rispetto alla popolazione normale e questo  facilmente 
comprensibile vista la frequenza con cui, durante i cicli di
inseminazione, si utilizzano farmaci induttori dell'ovulazione.
La percentuale di aborti spontanei durante il primo trimestre di
gravidanza (dal 12 al 14 per cento secondo i vari autori)  leggermente
superiore a quella attesa per la popolazione normale.
Secondo alcuni autori le malformazioni alla nascita sono inferiori 
rispetto alla popolazione in generale (solo 1,3 per cento) e il dato
trova una spiegazione comprensibile, sia perch entrambi i genitori 
sono sottoposti ad accurati screening preconcezionali sia perch 
queste gravidanze sono seguite con particolare attenzione.
L'inseminazione artificiale da donatore si  diffusa in Italia
molto velocemente, e si ritiene che il numero dei bambini nati con
questa tecnica nel nostro paese, per quanto difficilmente calcolabile,
ammonti a diverse decine di migliaia.
Le osservazioni che riporto nascono dall'esperienza sul campo
di un gruppo di operatori di diverse professionalit, che da anni 
lavorano in un centro di inseminazione artificiale.
Per quel che riguarda l'uomo, certamente l'AID introduce un
nuovo modo di concepire la paternit: il maschio che l'accetta
deve essere consapevole del fatto che il bambino che nascer sar
figlio della sua compagna da tutti i punti di vista, ma non sar suo
da un punto di vista strettamente biologico; nella realt per la
maggior parte dei casi l'AID viene accettata in maniera meno 
problematica di quanto all'esterno si potrebbe pensare. La nozione
di famiglia sta infatti rapidamente evolvendo nel vissuto comune,
ed  sempre pi frequente separarsi, risposarsi e avere figli da letti
diversi.
Rispetto ad altre tecniche di riproduzione assistita la posizione
della donna nell'ambito dell'AID presenta delle diversit che l'hanno 
fatta giudicare in modo pi positivo dal femminismo americano,
peraltro molto critico sulle nuove tecnologie riproduttive. Infatti
in questo caso la centralit del corpo della donna nel processo 
riproduttivo non viene sostanzialmente intaccata, mentre viene
saltato (messo da parte) il rapporto con l'uomo.
L'inseminazione della donna non sposata, della donna cosiddetta sola,
trova ancora grandi resistenze: la maggior parte dei
centri con banche del seme negli Stati Uniti e in Europa autorizzano 
l'inseminazione solo nel caso di coppie sposate, meno frequentemente 
vengono accettati i conviventi, molto raramente
donne che si presentano da sole. Esistono per importanti eccezioni: 
dalla fine degli anni Settanta negli Stati Uniti, sotto la spinta
del movimento omosessuale femminile, sono sorte presso i
centri per la salute della donna banche del seme che non pongono
preclusioni; a San Francisco, a Los Angeles, nel Vermont e 
nell'Oklahoma funzionano banche che hanno come principali referenti 
donne (omosessuali ed eterosessuali) piuttosto che coppie.
Queste iniziative, tenute inizialmente ai margini della comunit
scientifica pi tradizionale, si stanno conquistando spazi 
significativi al suo interno.
Nei primi tre anni di esperienza della banca gestita dal centro
per la salute della donna di Oakland solo il 28 per cento dell'utenza era
rappresentato da coppie; il 78 per cento di donne single, pi del 
50 per cento avevano superato i 35 anni e il 17 per cento aveva 
pi di 40 anni; inoltre il 70 per cento possedeva una laurea o un 
diploma di scuola superiore. Questo centro riportava 200 nati in 
tre anni di attivit. Studi riguardanti i bambini allevati da 
donne sole o coabitanti con altre donne non hanno rilevato differenze 
nello sviluppo sociale e cognitivo, nell'identit e nel comportamento
sessuale rispetto a bambini allevati in famiglie 
definibili tradizionali, per quanto senso possa avere oggi questo 
aggettivo.
Nel centro in cui lavoro ci sono state 20 richieste fino ad oggi
da parte di donne, e rispetto alla realt americana documentata si
colgono alcune differenze: tutte le richiedenti, tranne due, erano
donne eterosessuali negli ultimi anni di vita fertile, per lo pi
professioniste o dirigenti impegnate e soddisfatte del proprio lavoro,
colte e decisamente motivate nella richiesta di avere un figlio.
Spesso erano state rifiutate da altri centri in Italia o all'estero;
alcune avevano tentato di rimanere gravide con un compagno
occasionale e inconsapevole. Ho difficolt a definire queste donne sole: 
per lo pi sono circondate da un gruppo di amici e amiche
molto presente, conducono una vita attiva e brillante, in molti casi
hanno un passato politico o femminista. Le loro storie, con debite
sfumature, si potrebbero riassumere in questa posizione: oggi non
ho, oppure non voglio avere un compagno, ma ho ancora poco
tempo per riuscire ad avere un bambino. Probabilmente in un futuro 
avr un uomo, ma adesso desidero un figlio e il mio tempo biologico 
 limitato.
Nella mia attivit di ginecologa sono abituata all'autodeterminazione 
delle donne sulle questioni che riguardano la riproduzione: le donne 
sono in genere sole a scegliere un contraccettivo, sono sole a 
decidere di interrompere una gravidanza, sono sole in molte maternit
nonostante l'esistenza, anche istituzionale, di un compagno. Eppure 
nella decisione di una maternit cos autodeterminata da escludere 
ogni concetto culturale e sociale di paternit, non posso non vedere 
molta onnipotenza e molto narcisismo.
Vorrei qui ricordare un aspetto clinico della questione: tra queste
donne la percentuale di gravidanze  molto bassa se paragonata
a quella delle coppie in cui le donne hanno et sovrapponibili.
Data la scarsit dei dati, ogni ipotesi  un po' aleatoria, ma mi
sembra interessante proporre una lettura in termini psicosomatici
di queste mancate gravidanze. Negli ultimi quarant'anni, con 
l'introduzione di una contraccezione accessibile, si  determinata
l'uscita dallo stato di necessit e una possibilit di scelta senza
precedenti: un figlio oggi va deciso, va scelto. Ma quanto ambivalente,
quanto difficile, pu rivelarsi in realt questa scelta!
Come i fallimenti contraccettivi e gli aborti ripetuti sono espressione
di disagio e conflitto tra desideri e istanze personali e messaggi 
sociali, allo stesso modo la difficolt di ottenere una gravidanza 
pu essere interpretata analogamente: questo figlio a parole cos 
desiderato, ma incosciamente forse cos temuto,  la conferma 
dell'identit della propria immagine, ma al tempo stesso un
ostacolo non facile per un nuovo ruolo sociale faticosamente raggiunto.
Possiamo quindi chiederci quanto sia corretto valutare una tecnica 
come l'inseminazione da donatore in termini di autogestione
del corpo da parte della donna, come modalit per raggiungere
una gravidanza al di fuori di qualsiasi relazione, al di fuori di 
qualsiasi rapporto.
8. I protagonisti: il padre, la madre, il donatore, il bambino
Nonostante la larga diffusione dell'inseminazione artificiale
eterologa, la mancanza di una regolamentazione e il contrasto tra
la prassi e le norme del diritto di famiglia, che riconosce la
biologicit della procreazione, contribuiscono a determinare nella 
pratica un'atmosfera di semiclandestinit che rende difficile l'analisi
complessiva dei dati e lo studio dei vari aspetti connessi con questa
tecnica; a ci si aggiunge il fatto che sui molti significati della
riproduzione vi  stata una maggior adesione sociale che momenti 
di discussione scientifica e metodologica vera e propria.
Abbiamo precedentemente accennato al fatto che rispetto
all'uomo l'inseminazione introduce un nuovo modo di concepire
la paternit. Le riflessioni sull'adozione avevano gi evidenziato
che il figlio vero  quello voluto, indipendentemente dalla 
naturalit genitoriale di coloro che gli sono padre e madre, ma con
l'inseminazione si assiste a un modo sbilanciato di essere 
genitore. Oggi che i mass media hanno scoperto l'inseminazione
da donatore non sono infrequenti giudizi banalizzanti sugli uomini 
che ricercano una soluzione tecnologica alla propria sterilit e
altrettanto frequenti sono le frettolose analisi a sfondo psicologico: 
si sente dire che gli uomini che ricorrono all'inseminazione
artificiale da donatore non sanno elaborare il lutto della propria
sterilit, o che l'accettazione di un figlio non proprio da parte
dell'uomo  una specie di espiazione della colpa di essere sterili.
Tutto ci pu essere vero in singoli casi particolari, ma non 
necessariamente vero; per lo pi, nella mia esperienza, si tratta di
uomini e donne relativamente comuni, che accettano e vivono la
situazione in maniera molto meno problematica di quanto ci potremmo
aspettare dall'esterno, tanto pi che il concetto di famiglia ha 
subito e sta subendo un'evoluzione rapida e significativa
nel vissuto comune.
Le proiezioni statistiche ritengono che il 60 per cento dei bambini nati
in questo decennio, prima dell'et adulta avr conosciuto una 
situazione familiare ben diversa da quella convenzionale. Per la
moderna antropologia le nozioni di matrimonio e creazione
del figlio in realt appartengono alla naturalit molto meno di
quanto si creda: la famiglia umana  per sua essenza artificiale,
prodotto della cultura ben pi che della natura. La rivendicazione
della propriet del figlio, per esempio,  correlata a un particolare
tipo di societ: nella nostra oggi si basa su vincoli di sangue (che
sarebbero poi gli ovuli e lo sperma), in altre culture sulla discendenza
materna o sui vincoli di latte. Nei colloqui preliminari 
all'inseminazione  emerso che la maggior parte dei richiedenti, al
di l di un eventuale deficit della funzione riproduttiva, vedono
un figlio come un progetto, come qualcosa che proviene da
loro anche se sono stati necessari degli intermediari per ottenerlo:
se un figlio  un progetto nasce prima dalla propria testa che dai
propri genitali. L'artificiosit dell'intervento tecnologico, che 
permette la realizzazione di una genitorialit impossibile per vie 
naturali ma cos presente a livello psichico, diventa quindi un dato
relativo.
Padre e madre, e i vissuti che questi termini sottendono, appaiono
determinati dal sistema di rappresentazioni simboliche
piuttosto che necessariamente dalla realt fisiologica: non c' da
aspettarsi nulla di terribilmente sorprendente quando la genitorialit 
biologica non coincide con la paternit sociale ed educativa.
In tutto questo resta comunque un dato di fatto: la differenza
tra l'esperienza procreativa maschile e quella femminile. Nella
sentenza relativa al noto caso di Baby M si ipotizzava l'equivalenza 
del dono o della vendita di sperma alla cessione gratuita o
a titolo oneroso dell'utero. Il premio Nobel Renato Dulbecco, 
commentando nel suo ultimo libro questa sentenza, l'ha criticata 
decisamente articolando la sua argomentazione su un concetto 
centrale. Il contributo della donna e quello dell'uomo alla 
procreazione non sono uguali. Il feto pu crescere e nascere senza padre,
ma non senza madre.
Dai colloqui con gli aspiranti donatori emerge che le loro fantasie 
non sono centrate sui bambini che potrebbero nascere, ma si
limitano a sperimentare il potere generatore del loro corpo. Il 
rapporto fra madre e figlio invece  molto precoce i primi decisivi
scambi di emozioni e di pensieri avvengono nel corso della gestazione. 
Il rapporto biologico e le implicazioni psicologiche che
i due sessi intrattengono con la riproduzione sono assai diversi e
non si possono in nessun caso equiparare.
Dalla constatata diversit della donna e dell'uomo rispetto alla
riproduzione derivano ambiti diversi del diritto a procreare, gi
peraltro stabiliti nella legge 194 dal riconoscimento 
dell'autodeterminazione della donna rispetto a una gravidanza iniziale.
Nello stesso tempo credo per che il diritto alla procreazione
di ogni donna e di ogni uomo non debba pretendere di dettare i
criteri del lecito e del non lecito, ma dovrebbe piuttosto stimolare
in ognuno l'assunzione di responsabilit.
La diffusa opinione efficientistica della procreazione fa corrispondere
sempre al desiderio un prodotto concreto, il figlio, e in
fondo toglie proprio al bambino la sua libera autonomia di persona 
e lo riduce solo a mezzo di realizzazione di altri.
 una logica distorta quella che ritiene che ogni desiderio di un
figlio debba essere soddisfatto comunque con un prodotto finito,
 la stessa logica che riduce la riproduzione in processo di produzione.
Il desiderio di riproduzione, come abbiamo gi sottolineato,
non  un imperioso assoluto naturale sempre uguale a se stesso,
indipendente dalla storia e dal percorso individuale di chi se ne fa
portatore. Mi sembra ovviamente ancor meno possibile farlo filtrare
attraverso delle norme o delle disposizioni dogmatiche e
non vedo altri momenti positivi che non siano l'ascolto, il confronto,
la tolleranza e il rispetto per le scelte altrui.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati vari studi sui bambini
avuti da una inseminazione artificiale. Dagli studi condotti 
sembrerebbe che questi bambini, iperprotetti e iperstimolati, siano
molto precoci e presentino alte performance ai test somministrati.
Nello stesso tempo sono bambini che presentano manifestazioni
psicosomatiche (come asma, colite, insonnia) con relativa frequenza; 
pi precisamente con una frequenza paragonabile a quella dei figli 
ottenuti dopo lunga attesa. Il bambino nato da fecondazione 
assistita  sicuramente un bambino programmato, non 
frutto della passione, ma il suo concepimento  seguito ad anni
di tentativi e di ricerche: sicuramente non  un figlio nato per
sbaglio, ma  stato fortemente desiderato dai suoi genitori.
In uno studio francese, che considerava 77 bambini, nati da
inseminazione eterologa, venivano osservati a tre mesi, a diciotto
mesi e a tre anni. Si rilevava un super-coinvolgimento dei padri
verso i figli e, anche nelle famiglie pi conservatrici in termini di
ruolo genitoriale, si notavano attitudini di tipo materno con 
coinvolgimenti molto diretti nell'allevamento del bambino.
D'altra parte tutti questi studi riguardano bambini che si trovano 
ancora in et infantile e non siamo in grado di prevedere come
il problema della nascita tramite inseminazione articiale possa
essere vissuto da adolescenti. I genitori sociali sono noti da sempre
cos come noto da sempre  un genitore biologico (la madre),
ma uno dei genitori biologici rimane sconosciuto: la difficolt
nasce quindi dal fatto di avere una figura paterna di troppo da
collocare e con cui rapportarsi. Personalmente ritengo discutibile
il progetto di far conoscere l'identit del donatore al compimento
della maggiore et: questa scadenza rischia di essere una spada di
Damocle sulla testa del padre simbolico e ne mina l'autorit e il
prestigio. In parole povere, mi pare del tutto assurdo costruire una
storia familiare su un atto masturbatorio.
Nel frattempo urge la necessit di fissare alcune regole giuridiche
superando sia la concezione del diritto come puro limite,
sia la tentazione di applicare in modo analogo le regole che valgono
per materie diverse come l'adozione. Questo anche con
l'obiettivo di tutelare i diritti del bambino nato tramite AID che, in
assenza di legislazione, si trovano perlomeno in situazione di precariet.
Molto  stato scritto sull'inseminazione artificiale da donatore
e sulle sue implicazioni, sulle coppie o sulle donne che la richiedono
e recentemente anche sui bambini nati tramite questa tecnica; 
la figura che  rimasta pi in ombra  quella del donatore. In
effetti si discute sui criteri di selezione e soprattutto in termini di
una griglia operativa che sia sempre pi sicura ed esente da rischi
per la coppia richiedente. Ma chi  il donatore o, perlomeno, chi
sono i donatori oggi in Italia e quali riflessioni possono fare su
questa figura quelli che ne hanno un'esperienza diretta?
Nel centro in cui lavoro i donatori vengono reclutati prevalentemente 
tra gli studenti dei corsi medici e biologici, durante le
esercitazioni svolte all'interno di piccoli gruppi, e tra il personale
paramedico. Questa ci e sembrata la scelta pi opportuna per due
motivi fondamentali: si tratta di popolazione che  in grado
di prendere coscienza con una certa facilit degli aspetti medici
del problema ed  in genere sensibilizzata sull'aspetto della 
solidariet implicito nella donazione del proprio seme a una coppia
infertile; inoltre la popolazione studentesca  estremamente mobile 
e si pu ragionevolmente presumere che, dopo aver terminato gli 
studi, una buona percentuale cercher lavoro e risieder
fuori zona attenuando cos i rischi di un matrimonio tra consanguinei. 
Il limite di rivolgersi a una popolazione tutto sommato
cos giovane sta invece nel fatto che si pu contare raramente su
donatori di provata fertilit.
Nel centro in cui lavoro ogni donatore, prima di entrare a far
parte del programma AID, sostiene un colloquio informativo sulle
procedure e le attivit svolte dal centro stesso in relazione alle
AID; naturalmente viene informato che il suo liquido seminale servir
a far avere figli a coppie sterili e a questo proposito sottoscrive 
una dichiarazione di consenso. Il primo colloquio ha anche la
finalit di accertare che la decisione sia completamente cosciente
e serena e per questo motivo viene condotto da una persona con
specifica esperienza. I donatori ricevono l'assicurazione che il
loro anonimato sar comunque da noi rispettato e allo stesso tempo 
vengono informati che a loro volta non potranno ottenere alcuna 
informazione sulle eventuali gravidanze ottenute.
La totale gratuit del dono  un aspetto molto dibattuto e affrontato
in modi del tutto diversi nei diversi paesi.
Come abbiamo gi accennato, in Francia non si parla di donatori,
ma di coppie che donano ad altre coppie la possibilit di
avere un figlio: questa particolare forma di donazione  stata 
sollecitata con campagne pubblicitarie e di informazione, ma non 
sufficiente per fronteggiare le richieste di AID.
I centri francesi per l'inseminazione articiale da donatore hanno 
quindi scelto di sollecitare proprio le coppie sterili in attesa di
entrare in un programma AID a sensibilizzare amici e conoscenti
per reclutare nuovi donatori: viene ovviamente assicurato ai membri 
della coppia che nel loro caso non sar assolutamente utilizzato 
lo sperma del donatore che hanno presentato.
Questa modalit di approccio, se pur pienarnente comprensibile sul 
piano etico, mi sembra sottilmente ricattatoria perch mette
la coppia in condizione di dover confidare a qualcuno la propria
intenzione di sottoporsi ad AID.
Un atteggiamento diametralmente diverso viene adottato negli
Stati Uniti dove i termini del contratto di cessione dello sperma
sono sanciti da alcune importanti sentenze: col caratteristico
pragmatismo americano si parla proprio di vendita dello sperma.
In Australia e in molti paesi europei, bench manchi una normativa 
precisa, al donatore variamente reclutato viene corrisposta una 
somma che si differenzia da paese a paese, ma  generalmente di 
modesta entit, forse a titolo eufemistico di rimborso spese.
Personalmente ritengo che questa modalit sia la pi soddisfacente: 
da un lato il donatore perde giornate di lavoro, o comunque
della propria attivit, e sostiene spese concrete, come quelle per i
viaggi e gli spostamenti, che non vi  motivo per cui non debbano
essere rimborsate; dall'altro questo modesto incentivo economico 
pu in parte garantire la continuit delle donazioni necessaria
per ottenere le paillettes sufficienti ad un sia pur limitato numero
di gravidanze. Si pu obbiettare che il donatore, nel timore di
perdere questa modesta somma di denaro, potrebbe tacere fatti
che gli precluderebbero la possibilit di donare (per esempio, dati
relativi alla sua salute), ma in effetti ci sembra piuttosto improbabile
e comunque un rischio che non si pu eliminare completamente neppure
con l'assoluta gratuit.
Si impongono anche considerazioni di altro genere.  difficile
equiparare la donazione di sperma alla donazione di sangue. Lo
sperma viene donato con la consapevolezza di creare un'altra
vita, mentre il sangue si dona a persone che gi esistono e che si
trovano in difficolt; tutti si possono trovare nella condizione di
aver bisogno di una trasfusione e l'ipotesi della restituzione del
dono non  poi cos improbabile.
Completamente diverso  il significato della donazione di
sperma: le responsabilit sociali e personali del prendersi cura di
qualcuno che gi esiste sono molto diverse rispetto a quelle relative
alla creazione pianificata di un nuovo individuo. Silvia Vegetti Finzi 
sottolinea il fatto che i doni sono difficilmente gratuiti
e che vanno piuttosto inseriti nella logica della reciprocit: chi
regala apre un debito nei confronti del ricevente che, nel caso dei
gameti, non  facilmente saldabile. Retribuire la donazione di
sperma significa ridimensionare la valenza simbolica sia per
quanto riguarda il donatore sia per quanto riguarda la coppia ricevente.
Insisto su questo aspetto anche in seguito ai dati di una
ricerca svolta in Francia dal CECOS (centri per l'inseminazione
artificiale da donatore): pare che un tratto comune dei donatori
sia quello dell'autogratificazione nel rinforzo di un io insicuro,
della sopravvalutazione della propria potenza. La donazione non
retribuita con denaro diviene pagante attraverso la gratificazione
delle motivazioni che spingono a farla, alcune delle quali, molto
lontane da un atteggiamento altruistico di solidariet.
Nell'inconscio non esiste alcuna conseguenza necessaria tra
coito e parto: i due eventi sono cos lontani nel tempo e nello spazio
che diventa indispensabile collegarli col pensiero logico, razionale
e cosciente. Allo stesso modo il padre  colui che viene riconosciuto
tale dalla madre e la paternit, come si  detto,  prevalentemente
simbolica anche quando si fonda sulla generazione naturale.
La separazione tra riproduzione e sessualit, caratteristica delle
fecondazioni assistite, produce l'effetto di rendere accettabile
ci che in altro modo non sarebbe possibile accettare. Questo non
toglie che per il vissuto di molti nella fecondazione da donatore
vi sia una figura paterna di troppo. Una nota psicoanalista francese,
Delaisi de Perceval, propone di costituire in questi casi una
cosiddetta famiglia allargata, ma i problemi che in un simile assetto 
sociale e affettivo farebbero sorgere mi sembrano franca mente ingestibili.
La funzione paterna non dev'essere parcellizzata, pena il rischio 
di una profonda conflittualit per tutti. La legge che il padre
incarna agli occhi del bambino non si presta a trattative e 
compromessi: , per sua natura, assoluta.
In certi casi  ammesso il principio di far conoscere l'identit
del donatore al compimento del diciottesimo anno d'et del figlio.
Per alcuni questa scadenza potrebbe costituire una minaccia 
permanente sulla testa del padre simbolico senza contare che anche
il padre biologico potrebbe trovarsi in una situazione angosciante,
lacerato tra passato, presente e futuro. L'ignoranza della paternit
biologica potrebbe essere invece accettata senza eccessive
angosce in una societ come la nostra che ha sempre privilegiato
il legame simbolico con il padre: proprio la cultura cattolica nella
nascita stessa del figlio di Dio ci ha messi di fronte alla separazione
fra il padre fecondante e quello putativo.
D'altra parte se  assurdo costruire una storia familiare su una
produzione spermatica autoindotta,  opinione di molti che esista
il diritto di conoscere le proprie origini, la propria storia. Inoltre
si pu sempre porre la necessit di risalire al donatore di fronte a
un problema medico che sorge imprevisto nel bambino. Nell'esperienza 
di uno dei pionieri dell'inseminazione artificiale da donatore, 
l'inglese Robert Snowden, l'anonimato del donatore va in
ogni caso tutelato; ma lo stesso autore  molto pi possibilista
sull'eventualit di mettere il bambino a conoscenza delle 
caratteristiche del suo concepimento nei tempi e nei modi pi adeguati.
D'altra parte un tempo a un bambino si teneva rigidamente
nascosto il fatto che fosse stato adottato: la completa accettazione
sociale di questa pratica ha fatto s che attualmente la linea di
tendenza di psicologi, educatori e assistenti sociali sia quella 
della franchezza, e sia i genitori che i bambini vengono preparati a
superare gli inevitabili problemi che la consapevolezza comporta.
Non c' motivo di non credere che quanto maggiore sar l'accettazione
sociale dell'inseminazione artificiale da donatore, tanto pi facile 
sar per tutti i protagonisti agire alla luce del sole,
tanto pi che il bambino nato tramite AID non ha, a differenza del
bambino adottato, una storia dolorosa e difficile alle spalle, 
genitori che non hanno potuto o voluto allevarlo, ma  nato proprio
perch fortemente desiderato dai genitori che lo hanno accudito
e allevato fin dalla nascita.
GLOSSARIO:
- Aderenza. connessione anormale tra superfici mucose, sierose o cutanee 
vicine, spesso dovuta a processi infiammatori o a esiti di interventi 
chirurgici.
- Amenorrea: assenza di mestruazioni per un periodo superiore a due mesi.
- Andrologia: scienza che studia le malattie dell'apparato genitale maschile.
- Artificial insemination by donor (AID): inseminazione artificiale con 
seme di donatore.
- Aritificial insemination by husband (AIH): inseminazione artificiale con
seme del partner maschile.
- Astenospermia: ridotta mobilit degli spermatozoi.
- Azoospermia: assenza di spermatozoi nel liquido seminale.
- Biopsia endometriale: asportazione di un frammento di endometrio (mucosa 
che riveste la cavit uterina) per un esame microscopico.
- Capacitazione: serie di modificazioni dello spermatozoo durante il suo
passaggio attraverso l'apparato riproduttivo femminile, possibile anche con
mezzi artificiali, che gli conferisce la capacit di penetrare e fecondare
la cellula uovo.
- Coito: rapporto sessuale penetrativo.
- Concepimento: gravidanza.
- Corpo luteo: follicolo ovarico trasformato in seguito all'ovulazione, 
in grado di secernere ormoni.
- Criptorchidismo: mancata discesa del testicolo nella borsa scrotale.
- Dismenorrea: mestruazione dolorosa.
- Dispareunia: rapporto sessuale coitale doloroso; il termine  usato sia 
per la donna che per l'uomo.
- Eiaculazione: uscita a getto del liquido seminale dal pene; corrisponde 
all'orgasmo maschile.
- Epispadia: alterazione congenita del pene in cui l'apertura esterna 
dell'uretra si trova nella faccia superiore del pene anzich sulla punta.
- Fertilizzazione: penetrazione dello spermatozoo nella cellula uovo.
- Fibroma: tumore benigno del tessuto connettivo fibroso che pu interessare
anche la parete uterina; pu essere totalmente asintomatico o causare 
alterazioni del ciclo mestruale o addirittura infertilit.
- FIVET: fertilizzazione in vitro;  una tecnica di riproduzione assistita 
che consiste nel prelievo di una o pi uova dall'ovaio, nella loro 
fertilizzazione in provetta e nel reinserimento dell'embrione, 
eventualmente ottenuto, nell'utero.
- Follicolo: cisti in cui matura l'uovo;  situata nella zona pi 
superficiale dell'ovaio.
- Gamete: cellula della riproduzione maschile e femminile; nel primo caso 
viene detto anche spermatozoo e nel secondo cellula uovo.
- Genetica: scienza che studia la generazione degli organismi e la 
trasmissione dei caratteri.
- GIFT: tecnica di riproduzione assistita che consiste nel prelevare una 
o pi uova dall'ovaio e reinserirle assieme agli spermatozoi, opportunamente 
trattati, in una tuba.
- Gonadi: ghiandole che producono i gameti, testicoli nel maschio e ovaie 
nella femmina.
- Gravidanza ectopica: gravidanza che non si sviluppa in utero ma a livello 
delle tube, delle ovaie o in addome.
- Human chorionic gonadotropin (HCG): ormone, secreto dalla placenta
durante la gravidanza, che prolunga la vita del corpo luteo e in questo modo 
preserva la gravidanza; viene utilizzato come test di gravidanza e pu 
essere somministrato anche a scopo terapeutico in alcuni casi di infertilit.
- Idrocele: gonfiore a livello della borsa testicolare contenente liquido 
sieroso.
- Idrotubazione: lavaggio delle tube di Falloppio con soluzione sterile a 
cui possono essere aggiunti farmaci come antibiotici, ormoni o enzimi; 
questa procedura si utilizza per mantenere la perviet o dissolvere
eventuali aderenze a livello delle tube dopo un intervento chirurgico a 
loro carico.
- Impianto: annidamento dell'uovo fecondato nell'endometrio dell'utero.
- Iperplasia: aumento di volume di un organo o di un tessuto del corpo.
- Ipospadia: alterazione congenita del pene in cui l'apertura esterna 
dell'uretra si trova nella faccia inferiore del pene anzich sulla punta
- Ipotalamo: struttura del sistema nervoso centrale che controlla 
l'attivit deil'ipofisi.
- Isterectomia: asportazione dell'utero.
- Isterosalpingografia (ISG): esame radiografico condotto inserendo in 
utero un mezzo di contrasto per evidenziare il contorno e la perviet 
delle tube.
- Isteroscopia: procedura diagnostica con visualizzazione diretta tramite
fibre ottiche.
- Isterotomia: apertura chirurgica dell'utero per asportare un tumore o 
per correggere alterazioni strutturali; alla fine l'utero viene 
suturato e non asportato.
- Laparoscopia: esame ottico che permette di vedere direttamente la
cavit addominale e quindi le ovaie e la superficie esterna delle tube
e dell'utero attraverso uno strumento introdotto nell'addome con una
piccola incisione.
- Libido: desiderio sessuale.
- Malattia di Stein-Leventhal: presenza di policistosi (numerose cisti) 
ovarica caratterizzata da irregolarit del ciclo mestruale, obesit e 
aumento dei peli.
- Menarca: inizio delle mestruazioni.
- Menopausa: cessazione delle mestruazioni dovuta all'et o a deficit 
delle ovaie; in genere si verifica tra i 40 e i 50 anni. La menopausa
chirurgica  la conseguenza dell'asportazione chirurgica delle ovaie.
- Mestruazione: emorragia ciclica che normalmente si verifica circa una 
volta al mese nella donna matura e in assenza di gravidanza; si ha 
emissione di sangue misto a frammenti di mucosa uterina ad ogni 
ciclo ovarico.
- Miomectomia: asportazione chirurgica di un tumore (mioma) della parete
muscolare dell'utero.
- Oligospermia: ridotto numero di spermatozoi nel liquido seminale.
- Ormone: sostanza elaborata da ghiandole a secrezione interna, ha la 
capacit di eccitare in modo specifico alcune funzioni e di regolare 
importanti fenomeni vitali dell'organismo.
- Ovulazione: emissione dell'uovo dall'ovaio (generalmente verso la met 
del ciclo mestruale).
- Polipo: tumore benigno delle mucose a forma di nodulo; si pu 
sviluppare sulla cervice uterina o sull'utero stesso.
- Post-coital test:  un test utilizzato nelle diagnosi di infertilit: 
si analizzano al microscopio la secrezione vaginale e il muco cervicale 
a diverse ore di distanza da un rapporto sessuale.
- Pubert: periodo della vita in cui iniziano a svilupparsi gli organi
della riproduzione; nella donna si manifesta con la prima mestruazione,
nell'uomo con la produzione di liquido seminale.
- Sindrome di Klinefelter: anomalia congenita del maschio che presenta 
47 cromosomi anzich 46: un cromosoma sessuale x in pi; la maggior 
parte dei maschi affetti da questa patologia  sterile.
- Sindrome di Turner: anomalia congenita della donna che presenta 
45 cromosomi anzich 46: un cromosoma sessuale x in meno; questa malattia 
 chiamata anche disgenisia ovarica e le donne che ne risultano affette 
sono sterili.
- Spermatogenesi: produzione di spermatozoi all'interno dei tubili 
seminiferi del testicolo.
- Split ejaculate: metodo di raccolta frazionata del liquido seminale: 
la prima emissione si raccoglie in un contenitore e la seconda in un 
altro; la prima met contiene in genere il maggior numero di spermatozoi
con buona motilit ed  questa che viene utilizzata per inseminare
la donna.
- Temperatura basale:  la temperatura corporea femminile (misurata 
dalla bocca o dal retto) alla mattina appena sveglia e prima di svolgere
qualsiasi attivit.
- Urologia: disciplina che studia le malattie delle vie urinarie sia 
nell'uomo che nella donna.
- Uterno bicorne: malformazione congenita dell'utero che risulta diviso 
internamente da un setto e sembra avere due corni.
- Vaginismo: spasmo della muscolatura che circonda l'apertura della 
vagina e che rende impossibile o decisamente doloroso il tentativo di 
penetrazione durante il rapporto sessuale; la causa pu essere di origine
organica o psicologica.
- Zigote: uovo fertilizzato prima che abbia inizio la divisione cellulare.
BIBLIOGRAFIA:
G. BERETTA, Come avere un figlio desiderato, Padova, MEB Gruppo Editoriale
Muzzio, 1986.
E. CHELO, Un bambino come dono, Padova, MEB Gruppo Editoriale Muzzio, 1993.
E. CITTADINI, F. GATTUCCIO, G. LA SALA, R. PALERMO, La sterilit umana, 
Palermo, Cofese editore, 1990.
S. V. FINZI, Il bambino della notte, Milano, Arnaldo Mondadori editore, 1990.
N. FRONTALI, La cicogna tecnologica, Roma, Edizioni Associate, 1992.
P. MARRAMA, C. CARANI, W. PASINI, I. BALDARO VERDE, L' inseminazione della
discordia, Milano, Franco Angeli editore, 1987.
M. SBRISA, I figli della scienza, Milano, Emme Edizioni s.r.l., 1985.
FINE